孕前体质指数和体重增加量与糖尿病的发病风险相关性

于飞，迟言邦，孙静莉

(1.锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地，辽宁 锦州 121000；2.北京卫戍区海淀第十九离职干部休养所门诊部，北京 100143；3.北部战区总医院，辽宁 沈阳 110001)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠之前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，是孕期最普遍的代谢紊乱疾病[1]。因其与妊娠期多种合并症和并发症相关，对母婴妊娠结局影响较大而广受重视。本文通过研究年龄、分娩孕周、分娩次数、孕前体质指数(BMI)、孕期体重增重(GWG)、早产、新生儿出生体重等临床资料，讨论妊娠期糖尿病的发病高危因素，进而为预防及控制妊娠期糖尿病的发生发展提供指导，降低妊娠期糖尿病的发病率，最终改善围产妇及围产儿的妊娠结局及预后。

1 实验材料与方法

1.1 研究对象

选取2017年12月至 2020年 12月在北部战区总医院住院分娩的孕妇共 13 265例。其中，诊断为妊娠期糖尿病的孕妇共1925例，孕前低体重的妊娠期女性共1792例，孕前正常体重的孕妇共9251例，孕前超重的孕妇共1823例，孕前肥胖孕妇共399例。

1.1.1 病例纳入标准：(1)在我院门诊建档并定期产检；(2)年龄：20～49岁；(3)本次均为单胎妊娠。

1.1.2 病例排除标准：(1)孕周<28 w分娩；(2)本次为双胎妊娠；(3)孕前合并慢性基础疾病；(4)辅助生育技术受孕；(5)临床资料不完整者；(6)死胎；(7)胎儿畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 不良妊娠结局诊断标准：本文中不良妊娠包括妊娠期糖尿病、早产、巨大儿、足月低出生体重儿。按照第 9 版《妇产科》教材诊断标准进行诊断：妊娠期糖尿病(GDM)：空腹血糖5.1 mmol/L；进食1 h血糖为10.0 mmol/L；2 h后血糖为 8.5 mmol/L。当血糖值达到或超过上述对应时间的标准，即可诊断为GDM。早产：妊娠达到28 w但不足37 w分娩者。巨大儿：巨大儿是指任何孕周胎儿体重超过4000 g。足月低出生体重儿：足月胎儿出生时的体重小于2500 g。

1.2.2 分组标准：根据孕前体质指数(BMI)分组，依据世界卫生组织(WHO)标准[2]，孕前肥胖组：BMI ≥30 kg/m2，孕前超重组为 BMI 25.0～29.9 kg/m2，孕前正常体重组为 BMI 18.5～24.9 kg/m2，孕前低体重组为 BMI<18.5 kg/m2。根据孕期体重增重值(GWG)分组，孕期体重增重值(GWG)定义为从受孕到婴儿出生之间增加的体重。根据GWG分为3组：GWG过少组、GWG适宜组和GWG过多组。依据2009年美国医学研究院(IOM)修订并被美国妇产科学院(ACOG)的临床实践指南所采用的孕期增重指南[3]。针对足月妊娠期女性：孕前低体质量组，孕期体重增加范围12.5～18.0 kg；孕前正常体质量组，孕期体重增加范围11.5～16.0 kg；孕前超重组，孕期体重增加范围7.0～11.5 kg；孕前肥胖组，孕期体重增加范围5.0～9.0 kg。针对早产妊娠期女性，参考 IOM/ACOG 的建议计算出不同孕前BMI类别各个孕周的适宜增重值：孕前低体质量组，孕期体重增加范围0.45～0.59 kg/w；孕前正常体质量组，孕期体重增加范围0.36～0.45 kg/w；孕前超重组，孕期体重增加范围0.23～0.32 kg/w；孕前肥胖组，孕期体重增加范围0.18～0.27 kg/w。

1.2.3 流行病学调查：查阅患者住院病历和化验结果，统计内容包括年龄、孕前体质指数BMI体重增重值、分娩孕周和新生儿出生体重等信息。调查结果予以保密。BMI(体质指数)按照体重/身高的平方(kg/m2)计算。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料行正态性及方差齐性检验，若符合正态性且方差齐，以均数±标准差表示。各个变量进行分组为单向有序，采用Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料以例数(百分比)表示，多组间比较采用卡方检验。采用Logistic回归模型进行多因素分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 GDM孕妇与非GDM孕妇临床特征的比较

年龄、分娩孕周、分娩次数、孕前体重、孕前体质指数(BMI)、分娩前体重、孕期体重增重值(GWG)、早产、新生儿出生体重、剖宫产等基本情况。两组孕妇年龄、分娩孕周、孕前体重、孕前体质指数(BMI)、分娩前体重、早产、新生儿出生体重、剖宫产之间相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组孕妇分娩次数和孕期体重增重值相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。孕妇人群中GDM组孕妇年龄[(31.3±4.1)岁]比非GDM组孕妇年龄[(29.9±3.9)岁]偏高，但GDM组孕妇分娩孕周[(38.9±1.5)w]比非GDM组分娩孕周[(39.2±1.3)w]略偏小。在GDM组中孕妇孕前体重、孕前体质指数BMI和分娩前体重等相关临床指标均高于非GDM组孕妇人群。在GDM组中，孕妇孕期发生早产比例(7.5%)高于非GDM组孕妇比例(4.1%)。GDM组孕妇的新生儿体重(3485.4±521.7)略高于非GDM组孕妇的新生儿体重(3418.0±447.7)。GDM组孕妇剖宫产的比例(65.2%)高于非GDM组孕妇(52.7%)，见表1。

表1 GDM孕妇与非GDM孕妇临床特征的比较

2.2 孕妇GDM发生情况与各种临床特征的相关性比较

孕妇年龄、分娩孕周、分娩次数、孕前不同体质指数(BMI)、新生儿体重、空腹血糖等临床特征与孕妇GDM发生之间差异有统计学意义(P<0.05)。年龄是孕期发生GDM的独立危险因素，随着年龄增长，孕妇孕期发生GDM风险增高(OR=1.09，95%CI：1.07～1.10)。初产妇是孕期发生GDM的低危人群(OR=0.64，95%CI：0.55～0.76)。孕前超重和孕前肥胖的孕妇均是孕期发生GDM的高危险人群，其中孕前肥胖的孕妇孕期发生GDM风险最高(OR=3.37,95%CI：2.71～4.2)，而孕前低体重的孕妇是孕期发生GDM的低风险人群(OR=0.55,95%CI：0.45～0.66)。孕妇孕期空腹血糖情况是孕妇发生GDM的独立危险因素(OR=6.47,95%CI：4.20～9.99)，见表2。

表2 孕妇GDM发生情况与各种临床特征的相关性

3 讨 论

妊娠期糖尿病是一个重大的公共卫生问题。2010年国际糖尿病和妊娠协会研究组(IADPSG)更新了妊娠期糖尿病的诊断标准，降低了阈值，从而提高了检出率(约17.8% )[4]。在全球范围内，大约有14%的人口患有妊娠期糖尿病[5-6]。GDM是未来发展为糖尿病的最重要风险因素，GDM患者中Ⅱ型糖尿病的发病风险是非GDM孕妇的7.43倍[7]。因此，积极发现并规范管理GDM孕妇对改善不良妊娠结局至关重要。有研究表明，孕早期增重主要表现为不成比例的脂肪增加，该阶段若孕妇增重过多可能与胰岛素抵抗呈正相关[8]。BMI、葡萄糖和胰岛素敏感性相互影响，女性在妊娠期，其胰岛素敏感性显著降低[9]。

3.1 妊娠期糖尿病的致病机理

妊娠期糖尿病是一种机制非常复杂的疾病，目前认为在GDM的发病机理中起主要作用的是胰岛素抵抗和胰岛素分泌减少。这些因素可能是受孕前脂肪组织的数量或妊娠期间脂肪组织增加的影响，分泌的脂肪因子通过增强慢性炎症状态加剧胰岛素抵抗，从而促进GDM的发作[10]。其中，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、瘦素和脂联素发挥着显著的作用。

TNF-α是促炎细胞因子，在胰岛素抵抗和Ⅱ型糖尿病的发生中起主要作用[11]。有研究发现，TNF-α在肥胖个体的脂肪组织中存在过量表达[12]，TNF-α能够抑制酪氨酸激酶，通过抑制胰岛素受体及其底物-胰岛素受体底物1的酪氨酸磷酸化来增强胰岛素抵抗。胰腺β细胞中TNF-α的促炎活性在细胞凋亡的过程也起着至关重要的作用，促进了糖尿病的病情发展[11]105-110。

脂肪因子是脂肪组织分泌的激素，包括瘦素和脂联素。瘦素能够与下丘脑受体结合，抑制食欲、减少能量摄入，减轻体重；在外周能够抑制脂肪合成、促进脂肪分解、调节糖代谢的平衡[13]。肥胖个体多存在瘦素抵抗，瘦素抵抗可引起胰岛素抵抗，影响机体糖代谢，二者协同促进代谢性疾病的发生发展[14]。脂联素是一种具有抗炎活性的脂肪因子，通过一系列抗炎作用间接增加组织对胰岛素的敏感性，也可通过刺激骨骼肌吸收葡萄糖和减少肝糖异生而增加胰岛素敏感性[15]。一些研究证明生理性妊娠和GDM中脂联素浓度均下降[16]。

3.2 孕妇体重相关指标与孕期空腹血糖情况与妊娠期糖尿病的相关性分析

有研究证明，肥胖对卵母细胞质量和发育能力都有负面影响[17]。孕前高BMI的母亲所产生的脂质代谢副产物可能会影响胎儿的发育[18]，促使胎儿吸收葡萄糖，刺激体内胰岛素的分泌，抑制脂肪和糖原分解，导致巨大儿的发生。孕妇孕前肥胖是新生儿大于胎龄儿、新生儿过度肥胖和长期的不良代谢结局的危险因素[19]。在Rehder的研究中[20]，孕前超重或肥胖的女性在产后发生持续性高血糖(PH)的可能性更大，而与妊娠期间增重过多没有关系。有研究发现，多数GDM女性分娩后血糖水平能够恢复至正常范围，日后患有2型糖尿病、高血压、代谢综合征等胰岛素抵抗相关的疾病风险明显升高[21]。本研究发现，在GDM组中孕妇孕前体重、分娩前体重均高于非GDM组孕妇人群。孕前超重和孕前肥胖的孕妇均是孕期发生GDM的高危险人群，其中孕前肥胖的孕妇孕期发生GDM风险最高(OR=3.37,95%CI：2.71～4.2)，而孕前低体重的孕妇是孕期发生GDM的低风险人群(OR=0.55,95%CI：0.45～0.66)。孕妇孕期空腹血糖情况是孕妇发生GDM的独立危险因素(OR=6.47,95%CI：4.20～9.99)。

3.3 年龄对妊娠期糖尿病的影响

高龄是指女性预计分娩时年龄是35岁及35岁以上。辅助生殖技术的发展、婚姻的延迟、离婚率的上升及再婚以及女性对高等教育的追求和职业发展导致高龄孕妇的数量显著增加，在40岁及40岁以上的孕妇中，晚期流产、妊娠期糖尿病、前置胎盘和胎盘早剥等产前并发症的发生率高于40岁以下的女性，其原因可能与衰老和进行性血管内皮损害有关[22]。本研究发现，孕妇人群中GDM组孕妇年龄[(31.3±4.1)岁]比非GDM组孕妇年龄[(29.9±3.9)岁]偏高。年龄是孕期发生GDM的独立危险因素，随着年龄增长，孕妇孕期发生GDM风险增高(OR=1.09，95%CI：1.07～1.10)。

3.4 新生儿体重与妊娠期糖尿病的相关性分析

出生体重取决于胎盘功能，GDM相关的不良胎儿和新生儿结局是由于通过多种因素显著改变胎盘表达的形式并通过胎盘界面投射到胎儿的代谢环境导致的，这些因素包括胰岛素样生长因子(IGFs)和葡萄糖转运蛋白生产过剩[23]。多项研究发现[24-25]，GDM患者的胎盘肥大与多种组织病理学共存，例如绒毛状纤维蛋白样坏死，绒毛状不成熟，由于缺氧导致绒毛膜增生，进而造成绒毛膜末端血管丰富或炎性变化。以上多种胎盘变化被认为是为了保护胎儿免受糖尿病和肥胖症的侵害产生的适应性反应[26]。有研究显示，育龄期女性的孕前BMI与出生时的新生儿体重独立相关[27]。本研究发现，GDM组中，孕妇孕期发生早产比例(7.5%)高于非GDM组孕妇比例(4.1%)。GDM组孕妇的新生儿体重略高于非GDM组孕妇的新生儿体重。

综上所述，妊娠期糖尿病的发病受到很多因素的影响。随着对GDM的研究越来越深入，我们已经意识到GDM不仅对本次妊娠有影响，更会影响到新生儿日后的生长发育和代谢水平。因此，针对GDM的诊治和干预，需要全面、系统化、规范的干预及指导，如医学营养疗法、饮食指导和运动干预、药物干预及心理健康管理等，以减少母婴并发症的发生，达到改善母婴妊娠结局的目的。