48例婴儿百日咳的临床特征分析

2022-08-05单鸣凤谈华梁宏露张书兰史彧陆玲玲周凯

分子诊断与治疗杂志 2022年7期

单鸣凤谈华梁宏露张书兰史彧陆玲玲周凯★

百日咳是一种由百日咳鲍特菌引起的具有高度传染性的急性呼吸道疾病，临床表现从痉挛性咳嗽到严重的肺炎、脑病、呼吸衰竭甚至死亡［1］。尽管儿童中百日咳疫苗的覆盖率很高，但百日咳发病率近年来却呈上升趋势，此现象称为“百日咳复燃”。重症百日咳可致猝死，主要发生于6月龄以下婴儿［1⁃2］。南京医科大学附属儿童医院收治的百日咳患儿近年来亦逐渐增多，6月龄以下的婴儿为主，且不乏重症病例。本研究分析了近几年本院收治的婴儿百日咳的临床资料，旨在探讨婴儿百日咳的临床特征，为临床医师认识婴儿百日咳提供帮助，同时为百日咳的预防及合理诊疗提供依据，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 对象

选取2019年3月20日至2022年2月28日南京医科大学附属儿童医院收治的48 例百日咳婴儿为研究对象（百日咳组）；并选取同期住院的110 例类百日咳综合征婴儿为对照（类百日咳组）。百日咳组的纳入标准：①符合百日咳临床诊断标准［2］；②年龄≤12月；③PCR 检测百日咳鲍特菌核酸阳性。类百日咳组的纳入标准：①符合类百日咳综合征诊断标准［3］；②年龄≤12月；③PCR 检测排除百日咳鲍特菌感染。两组患儿排除标准一致：①资料不完整者；②患有严重的心、肝、肾功能障碍或神经系统损害者；③近1 个月内用过免疫球蛋白者。百日咳组共纳入48 例患儿，其中男25 例（52.1%），女23 例（47.9%），中位年龄3.69 个月（1 个月～12 个月）；类百日咳组共纳入110 例患者，男66 例（60.0%），女44 例（40.0%），中位年龄3.07个月（1 个月～12 个月）。患儿监护人均知情同意，本研究通过院伦理委员会审批（201801169⁃1）。

1.2 研究方法

1.2.1 标本收集

①鼻咽拭子：所有患儿均在入院6 h 内采用无菌鼻咽拭子，收集鼻咽深部分泌物，送检百日咳鲍特菌核酸PCR 检测。②痰液：所有患儿入院6 h 内由受过专业训练的护理人员收集呼吸道深部的分泌物1～2 mL，送检痰7 种常见的呼吸道病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒1、2、3 型）［检测试剂为D3 UltraTMRespiratory Virus Screening & ID Kit（美国Diagnos⁃tic Hybrids 公司），荧光显微镜购自日本尼康公司］，痰细菌培养及鉴定，沙眼衣原体、支原体、解脲脲原体及巨细胞病毒DNA 检测（实时荧光定量PCR 仪，型号CFX96，上海宏石医疗科技有限公司）。③静脉血标本：所有患儿入院6 h 内抽取外周静脉血4～6 mL 送检相关项目：血常规、C⁃反应蛋白、心肌酶谱、肝肾功能、免疫功能等。

1.2.2 百日咳鲍特菌核酸检测

采用PCR⁃荧光探针法（百日咳杆菌核酸检测试剂盒，批号ZC2021002，中山大学达安基因股份有限公司）测定百日咳杆菌DNA，根据试剂盒说明进行扩增后测定实时PCR。若检测样品的FAM 检测通道无扩增曲线，且该VIC 通道有扩增曲线，则判为阴性；若检测样品的FAM 检测通道有扩增曲线且Ct值≤38，VIC 检测通道有或无扩增曲线，则判为阳性。

1.2.3 资料收集

从医疗记录中获取人口学资料（性别、年龄等），病史（疫苗接种、早产情况、分娩方式、基础疾病、咳嗽接触史），病程中的临床表现（发热、咳剧发绀、咳憋、咳嗽后呕吐、喘息、痰液情况、并发症），入院当天检验检查结果［血常规、C⁃反应蛋白（C⁃reactive protein，CRP）、丙氨酸氨基转移酶（ala⁃nine aminotransfease，ALT）、肌酸激酶同工酶（cre⁃atine kinase isoenzymes，CK⁃MB）、乳酸脱氢酶（lac⁃tatedehydrogenase，LDH）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、痰液检测结果、T 淋巴细胞亚群及体液免疫、胸部CT 或X 线平片检查等］，病程（入院前病程、住院时间），治疗措施［抗生素（包括特殊级抗生素、头孢类、大环内酯类、双联抗生素）、免疫球蛋白、激素］。所有百日咳婴儿入院后即接受了大环内酯类药物的治疗。重症肺炎参照文献［4］。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析；采用Shapiro⁃Wilk正态性检验考察计量资料的分布情况，偏态资料以［M（P25，P75）］表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，符合正态资料以（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，若n≥40 且至少一个1≤T<5，采用校正卡方检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

百日咳组中6月龄以下多见，占91.7%，各月龄段的情况见图1。

图1 婴儿百日咳不同月龄的例数Figure 1 Cases of pertussis in infants at different ages

2.2 两组临床特征比较

两组在年龄、性别、基础疾病及接种剂次、发热、咳嗽后呕吐比较上，差异无统计学意义（P均>0.05）。见表1。接种疫苗与未接种疫苗患儿百日咳的发生率分别为36.0%、27.8%，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患儿在鸡鸣样回声、咳憋、痉咳后青紫、痰量、痰黏稠度、重症肺炎、特殊级抗菌药物及免疫球蛋白上比较，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1。所有患儿均好转出院，无一例死亡。

表1 百日咳组和类百日咳组临床特点的比较［n（%），M（P25，P75）］Table 1 Comparison of clinical characteristics between pertussis group and pertussis⁃like group［n（%），M（P25，P75）］

2.3 两组实验室数据比较

白细胞在百日咳组中显著升高，最高达65.38×109/L。两组在白细胞、淋巴细胞比例及血小板计数上比较差异有统计学意义（P均<0.05）。见表2。

表2 百日咳组和类百日咳组实验室数据的比较［n（%），M（P25，P75），±s］Table 2 Comparison of laboratory data between pertussis group and pertussis⁃like group［n（%），M（P25，P75），±s］

实验室资料白细胞（×109/L）<20×109/L 20～30×109/L≥30×109/L淋巴细胞比例（%）血红蛋白（g/L）血小板（×109/L）降钙素原（ng/ml）肌酸激酶同工酶（U/L）谷丙转氨酶（U/L）乳酸脱氢酶（U/L）免疫球蛋白G（g/L）免疫球蛋白A（g/L）免疫球蛋白M（g/L）CD3+T 细胞（%）CD4+T 细胞（%）CD8+T 细胞（%）NK 细胞（%）B 细胞（%）CD4/CD8 比值百日咳组（n=48）19.35（14.93，22.44）26（54.2）17（35.4）5（10.4）68.25（61.13，74.98）112.58±9.47 492.23±156.99 0.08（0.04，0.11）34.00（26.30，39.00）29.00（19.30，41.00）299.00（235.00，337.00）4.27（3.23，5.08）0.12（0.08，0.19）0.62（0.45，0.78）67.34（61.43，72.42）39.00（32.31，44.90）23.92（18.90，28.63）5.11（3.41，7.75）23.07（19.69，29.70）1.67（1.19，2.31）类百日咳组（n=110）9.9（7.13，13.83）100（90.9）8（7.3）2（1.8）63.65（51.90，67.90）111.89±11.50 397.76±138.53 0.08（0.06，0.11）28.60（25.00，36.00）27.00（17.00，35.00）307.00（253.00，368.00）4.55（3.49，5.42）0.42（0.31，0.79）0.16（0.08，0.32）64.40（57.65，71.56）40.49（31.44，48.07）21.08（15.18，25.86）7.25（4.61，12.92）19.13（14.83，26.90）2.06（1.39，2.58）z/t/χ2值-6.54 27.96-3.78 0.37 3.78-1.27-1.70-0.85-1.21-0.79-7.77-7.53-0.93-0.96-2.39-3.29-2.93-2.18 P 值<0.001<0.001<0.001 0.715<0.001 0.204 0.089 0.395 0.226 0.427<0.001<0.001 0.352 0.337 0.017 0.001 0.017 0.029

2.4 不同年龄百日咳的临床特征比较

<3月龄组与≥3月龄组在痉咳后青紫、混合感染、重症肺炎上比较差异有统计学意义（P均<0.05）。见表3。混合感染的病原体主要有：巨细胞病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、鲍曼不动杆菌等。33.3%（3/9 例）重症肺炎存在混合感染。

表3 不同年龄婴儿百日咳临床特征的比较［n（%），M（P25，P75），±s］Table 3 Comparison of clinical characteristics of pertussis in infants at different ages［n（%），M（P25，P75），±s］

注：“a”表示采用连续校正卡方。

临床资料鸡鸣样回声痉咳后青紫咳嗽后呕吐混合感染肺炎重症肺炎白细胞（×109/L）血红蛋白（g/L）血小板（×109/L）降钙素原（ng/mL）免疫球蛋白G（g/L）免疫球蛋白M（g/L）CD3+T 细胞（%，）CD4+T 细胞（%）CD8+T 细胞（%）NK 细胞（%）B 细胞（%）CD4/CD8（%）免疫球蛋白入院前病程（d）住院时间（d）入住PICU年龄<3月龄（n=20）6（30.0）14（70.0）6（30.0）10（50.0）13（65.0）7（35.0）18.3（14.9，22.4）109.4±9.5 486.2±144.5 0.09（0.07，0.18）4.8（3.9，5.4）0.5±0.1 65.1±8.0 39.1±9.0 24.4±7.6 4.9（3.4，7.8）25.3（21.4，37.6）1.8±0.8 14（70.0）15.0（8.8，23.0）10.0（9.0，17.5）4（20.0）≥3月龄（n=28）9（32.1）8（28.6）17（60.7）4（14.3）14（50.0）2（7.1）20.1（15.2，23.1）114.9±8.9 496.6±167.9 0.06（0.04，0.09）4.0（3.1，4.7）0.7±0.2 65.3±8.3 37.7±8.1 24.8±8.5 5.7（3.3，7.9）20.8（15.9，31.0）1.7±0.8 17（60.7）15.5（12.3，20.0）9.0（8.0，13.0）1（3.6）z/t/χ2值0.03 8.07 4.41 7.20 1.07 5.94-0.54-2.07-0.22-3.00-1.43-1.90-0.09 0.55-0.16-0.30-2.11 0.21 0.44-0.49-1.15 1.84 P 值0.875 0.005 0.036 0.007 0.302 0.015a 0.587 0.044 0.823 0.003 0.152 0.064 0.927 0.587 0.872 0.762 0.035 0.832 0.507 0.622 0.251 0.175a

3 讨论

百日咳在各年龄段儿童均可发病，以婴幼儿发病率最高。本研究中91.7%百日咳婴儿小于6月龄，与报道相符［5⁃7］。虽然多个报道［7⁃10］及本研究中均显示多数未接种疫苗的百日咳患儿尚未达到接种年龄，世界卫生组织（World Health Organi⁃zation，WHO）也认为高危地区第一次百日咳疫苗的接种年龄可提前至6～8 周［11］。但本研究结果提示婴儿自身是否接种疫苗可能不是发生百日咳的主要原因，还需注意其他因素如患儿环境中百日咳杆菌，患儿免疫力状况，家庭成员的百日咳免疫情况等。因此百日咳的预防除关注婴儿自身，还需关注其他方面。

本研究中百日咳婴儿更易出现鸡鸣样回声、咳嗽后青紫和重症肺炎，尤其<3月龄者，与多个研究结果相符［8，12］，提示<3月龄者病情更重，需要加强监护。混合感染可能是重症肺炎的原因之一，但重症肺炎患儿并非都存在混合感染，故可能多个机制参与了重症肺炎的发生，需要更深入的研究来阐明。本研究中百日咳患儿较多存在高白细胞血症，与报道［2，12］一致，是因淋巴细胞促进因子促使脾和其他淋巴器官释放入血的淋巴细胞增加所致。

目前已有的研究显示中国百日咳临床分离株对大环内酯类抗菌药物耐药严重［13⁃14］。本研究亦显示大环内酯类药物效果不明显，考虑一方面与耐药严重有关，另一方面可能与错过最佳用药时间有关，需要积极寻找替代抗生素来解决这一临床难题。另外王彩英等［6］报道的重症百日咳的特殊级抗菌药物的使用频率为68.18%，普通型为2.47%。本研究中百日咳患儿使用特殊级抗菌药物的频率为20.8%，与报道不一致，考虑可能与本研究中轻症和重症患儿同时存在有关。另有报道称哌拉西林⁃他唑巴坦和头孢哌酮⁃舒巴坦在体内、体外均具有抗百日咳鲍特菌的活性［15］，故推测特殊级抗菌药物对百日咳也有一定疗效，但需要进一步的研究来证实。

综上，婴儿百日咳以6月龄以下为主，易出现鸡鸣样回声、青紫、重症肺炎、高白细胞血症，小于3月龄者病情更重。除了婴儿接种疫苗以外，关注预防的其他因素和积极寻找替代抗生素可能是婴儿百日咳的防治重点。但本研究样本量较小，需要开展大样本的深入研究来更全面的了解百日咳，为更好的防治提供依据。