基于数据挖掘何晓晖教授治疗慢性萎缩性胃炎的用药规律研究*

揭智媛 胡俏盈 毛安琪 徐春娟

（1江西中医药大学2019级研究生 南昌 330006；2江西中医药大学2021级研究生 南昌 330006；3江西中医药大学2020级研究生 南昌 330006；4江西中医药大学中医学院 南昌 330006）

慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis,CAG）是消化系统常见疾病之一，指胃黏膜上皮固有腺体减少，伴或不伴肠上皮化生、不典型增生等病理改变的一种慢性疾病[1]。中医学中无CAG对应的病名，常根据患者的临床症状将本病归属于“胃痛、胃痞、嘈杂”等范畴[2]。目前认为，胃癌的发生是胃黏膜长期和多阶段演变的结果，即慢性非萎缩性胃炎-萎缩性胃炎-肠化-异型增生-胃癌，CAG作为其中一个重要阶段，逆转该阶段对防治胃癌意义重大[3～4]。西医治疗CAG多采用对症处理，如护胃、根除幽门螺旋杆菌（Hp）、促胃动力、抗胆汁反流、胃镜下治疗等，可缓解症状，但是对于逆转CAG缺乏有效的根治办法[5]。中医药治疗CAG方法多样，通过辨证分型、经验方治疗、中医外治法及中成药等，对CAG患者进行个体化诊疗，在逆转CAG方面有肯定的效果，具有一定的优势[6]。

何晓晖教授系脾胃病专家，江西中医药大学博士生导师，首批全国中医药传承博士后合作导师，第二届全国名中医，首批江西省名中医，首批江西省国医名师，第三、四、五批全国名老中医学术经验继承工作指导老师。何师临证五十余年，在诊治消化系统疾病方面有着独到经验，多年来也因治疗萎缩性胃炎而声名远扬，所治患者数以万计。本研究收集整理何晓晖教授治疗CAG的临床医案，运用数据挖掘技术对数据进行分析，总结何晓晖教授治疗CAG的用药规律，以期为中医药治疗CAG提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 病例来源收集2019年9月至2021年12月就诊于江西省中医院门诊的CAG患者121例。

1.2 诊断标准参照《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[7]中CAG诊断标准，包括内镜诊断和病理诊断，其中以病理诊断为金标准，只要病理活检提示有固有腺体萎缩即可确诊，至于萎缩的程度和块数则不予考虑。

1.3 纳入标准（1）符合上述病理诊断；（2）年龄、性别不限；（3）病历记录完整（至少有3诊次），包括患者的基本信息、中医四诊资料、中医证型、方药等内容。

1.4 排除标准（1）胃部有恶性病变或已行胃部手术者；（2）不能遵医嘱服用药物者：如有严重的精神障碍，对本研究所使用的药物过敏等；（3）合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾病者。

1.5 分析方法

1.5.1 病例信息采集收集资料内容包括：（1）基本信息，姓名、性别、年龄、就诊日期等；（2）临床资料，主诉、症状、舌脉、诊断、证型，相关检验检查、胃镜报告等；（3）处方用药。

1.5.2 规范化术语依据《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[7]中的中医证候分型标准对证型进行规范化处理；根据《中华人民共和国药典》[8]来规范处方中药药名，如“生米仁”规范为“薏苡仁”，“仙灵脾”规范为“淫羊藿”等。

1.5.3 数据库的构建将收集的上述资料录入Excel表，数据的录入由双人独立完成，并共同审查，以保证所录数据的可靠性。由此建立何晓晖教授治疗CAG的数据库。

1.5.4 数据分析基于古今医案云平台（V2.3.9）的数据分析模块对创建的数据库进行挖掘分析，主要分析中医证型分布、高频中药、中药四气五味归经、基于关联规则的药对规律、基于聚类分析的核心药物，对数据结果进行讨论分析，进而总结何晓晖教授治疗CAG的用药规律。

2 结果

2.1 证型统计中医证型按照出现频次由高到低排序依次为胃络瘀阻证（317次，24.86%）、气阴亏虚证（264次，20.71%）、脾胃湿热证（208次，16.31%）等。见表1。

表1 证型频次表

2.2 药物频次统计在641诊次中，共使用中药124味，累计用药频次为11 083次。有10味中药使用频次＞400次，即蒲公英、黄连、鸡内金、海螵蛸、枳壳、姜半夏、石见穿、丹参、黄芪、白术。见表2。

表2 处方中使用频率＞20%的药物

2.3 药物性味归经统计统计中药药性，结果显示，寒性药物（寒和微寒）最多，共4 229次（38.41%）；温性药物（温和微温）排名第二，出现频次为3 661次（33.25%）；平性药次之，共2 841次（25.80%）。见表3。统计中药药味，总共出现18 874次，其中药味使用频次较高的是甘味（29.65%）、苦味（28.10%）、辛味（16.88%）。见表4。归经共计出现24 254次，脾、胃、肝、肺四经是使用频次最多的前四位，4个总占比为76.94%。见表5。

表3 中药四气频次表

表4 中药五味频次表

表5 中药归经频次表

2.4 基于关联规则的中药药对统计情况设置关联度≥0.5，置信度≥0.8，得到34对常用药对。见表6。

表6 中药药对关联表

2.5 聚类分析对使用频次＞200次的中药进行分析，以欧式距离、最长距离进行聚类分析，可分为6个组合。第一组黄芩、厚朴、莱菔子；第二组海螵蛸、姜半夏、白芍、白术、茯苓；第三组穿山甲、五灵脂、蒲黄；第四组北沙参、当归、黄芪、太子参；第五组石见穿、菝葜、刺猬皮、莪术、三七；第六组丹参、枳壳、鸡内金、蒲公英、黄连。见图1。

图1 中药聚类分析图

3 讨论

CAG是临床常见的消化系统疾病，也是最常见的癌前疾病。何师是国内脾胃病名家，对CAG的中医药治疗进行了长期探索，创造了调胃八方[9]、双蒲散[10]等，在辨证论治基础上，获得良好疗效，并饮誉省内外。本研究通过现代信息学技术对何教授治疗CAG的方药进行数据处理，旨在总结学术经验与用药规律。根据“古今医案云平台”所得数据挖掘结果，初步总结何教授治疗CAG的用药特色，现分析于下。

斡旋升降，权衡润燥。脾胃为气机升降之枢纽，升清降浊，纳运以健，相反相成。吴鞠通曰：“治中焦如衡，非平不安。”CAG多久病缠绵，中焦失运，清浊相干，气机升降紊乱，故见脘腹痞满、食后饱胀、嗳气、喉头梗阻感及神疲乏力、面黄肌瘦等症。何师在治疗CAG中注重斡旋气机升降，使气机调畅，纳运得复。如健脾益气时用黄芪、党参配以葛根主升及莱菔子主降之药对，活血化瘀时配以柴胡主升及枳壳主降之药对，化湿醒脾时配以苍术主升及厚朴主降之药对。在使用频率＞20%的药物中，半夏辛温散结除痞，黄芩苦寒泄热，两药相配，辛开苦降、平调寒热，是何师自创8个经验调胃方中主要药对。

《临证指南医案》说：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”明确提出“脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥”的生理特征。胃黏膜及黏膜腺体分泌之消化液是磨谷之物质基础，有赖于津液的化生和濡润。何师认为CAG是胃黏膜及腺体的萎缩，物质为阴，故阴虚是本病的基本病机，治疗时特别注意滋养胃阴，常采用甘凉养阴、甘酸化阴、益气生阴等法纠正胃阴亏虚之态，需用辛温理气药时，宜加1～2味养阴濡润之药以防辛燥伤阴；在温中祛寒之剂，也配有少量养阴之品；当阴虚与湿邪同时存在时，则明辨主次，权衡润燥，平调润燥，润燥兼治。如胃脘痛多用辛温香燥之理气止痛药，常配白芍、石斛、乌梅等阴柔之品以制其弊；当胃津亏损需柔药治之，少佐砂仁、佛手、陈皮微辛之刚药，可防滞碍气机，还可和中运药。高频药中枳壳、厚朴、莱菔子与白芍相伍为用，则为大数据下“权衡润燥法”的有力说明。

胃气为本，兼顾他脏。《脾胃论》曰：“人以胃气为本。”CAG为慢性虚损性疾患，脾胃虚弱常存在于疾病全过程中，临床可见胃脘嘈杂似饥，脘腹痞闷，纳呆食少，神疲乏力，面黄肌瘦，舌淡体胖，脉细弱等。何师认为本病属本虚标实，本虚多为脾气虚、胃阴虚，并提出气阴亏虚是病理基础，治疗中强调保护胃气，将健脾益胃法贯穿于始终。证型统计结果显示，气阴亏虚证列居第二，频次高达264。药物四气统计，以寒（寒和微寒）、温（温和微温）、平性药物为主，大寒、大热药物的使用频次为零。可见何教授用药平淡平和、寒温并用，以不伤胃气为主，故很少运用大寒、大热之品，符合其“治中焦如衡、以胃气为本”的学术观点。从高频药物中，可见何教授以益气养阴为治疗CAG的主要法则，如黄芪、白术、茯苓、党参补脾气，北沙参、白芍滋胃阴，太子参气阴双补。在聚类分析挖掘的6组核心药中，第四组为益气养阴组合，由太子参、黄芪、北沙参、当归组成。太子参药性平和，属气阴双补之品，黄芪配伍加强健脾益气之功，和北沙参配伍则生津益胃之效更佳；另当归养血滋阴。四者共奏健脾益气、滋养胃阴之效。

《素问·宣明五气论》曰：“酸入肝，辛入肺，苦入心，甘入脾，咸入肾。”根据五脏所喜的药味指导临床用药尤为重要。药味统计结果显示，甘味药、苦味药使用最多，两者占总药味的57.75%。《素问·脏气法时论》曰：“脾欲缓，急食甘以缓之，用甘补之，苦泻之。”甘味入脾，补益脾胃多使用甘药。结合四气，甘味又可分为甘温、甘寒，甘温助阳，甘寒滋阴，何师临床上常用黄芪、白术等甘温之品补中益气，北沙参、麦冬等甘寒之品滋养胃阴，以达气阴并补之效。苦味能燥、能泄，具有燥湿、泄下之功，针对脾胃湿热证的CAG患者，何师常用黄连、黄芩等苦寒燥湿之品来清热利湿。甘苦相配，一补一泻，燥湿不伤阴，滋腻不碍胃，兼顾虚实。

何师提出CAG病位在胃，但与脾的运化失职、肝胆的疏泄失常、肾阴的滋养不足密切相关[11]。药物归经统计中，使用频次由高到低次序为脾经（6 164次）、胃经（5 152次）、肝经（4 297次）、肺经（3 048次）、肾经（1 860次）、心经（1 423次）、大肠经（828次），可见何师治疗CAG时以脾胃为中心，并兼顾他脏，注重脏腑协调统一。《临证指南医案》曰：“木能疏土而脾滞以行。”何师认为脾胃与其余脏腑均有着生理和病理上的联系，但与肝的关系最为密切。肝主疏泄，调畅气机，脾胃之升清降浊依赖肝气条达；CAG患者情绪忧虑，多有肝气郁结，且久病必虚，肝乘虚横逆，均可犯脾伤胃；肝分泌胆汁，胆贮藏排泄胆汁，肝胆失疏，胆汁不循常道而上逆，内扰于胃。因此，治疗CAG应关注肝对脾胃的影响，常用药物柴胡、白芍、枳壳、香附、八月札、郁金等疏肝理气之品。何师治疗CAG时不仅仅局限于脾胃肝，也重视对其他脏腑的调节，反映了何师“安五脏即所以调脾胃”的观点。

解毒化湿、调畅气血。Hp是CAG的重要致病因子。何师通过多年的临床观察，提出Hp属湿热邪毒，易犯中焦，阻碍脾胃气机，导致疾病缠绵难愈，故将清热化湿解毒贯穿于治疗的始终，常用蒲公英、黄芩、黄连等清热燥湿解毒之品。在高频使用药物中，蒲公英、黄连名列前茅。从关联规则分析，可知“黄连-蒲公英”药对具有最高支持度（支持度=0.86）。黄连味苦性寒，善除脾胃湿热，为治湿热火毒的要药。《本草新编》曰：“蒲公英，亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服、久服无碍。”何师认为蒲公英是治胃佳品，此药药性平和，泻补兼顾，泻火之力弱，其虽苦寒，但不至败胃，故可常用、久用、大剂量使用，一般使用剂量为20～30 g。蒲公英、黄连合用可增强清热祛湿、泻火解毒之效。张鸽等[12]研究发现黄连-蒲公英药对可以阻断CAG进一步发展为胃癌的过程，常常是通过多成分、多靶点和多通路发挥作用。

脾胃为气血化生之源，而气血则是脾胃功能活动的物质基础。湿热、痰阻、火郁等多种致病因素使CAG患者气血失调，故何师在治疗CAG特别重视气血调理，常配以丹参、当归、莪术、川芎、石见穿、延胡索、枳壳、枳实、厚朴、陈皮、八月札等理气活血。CAG患者清浊相干、气滞常伴，而脾胃为气机升降之枢纽，因此何师临证中十分重视气机调畅，常用木香、佛手、香附等理气之品。如在置信度=0.98时，挖掘出“枳壳-蒲公英、厚朴-蒲公英”等核心药对。枳壳理气宽中、行滞消胀，有研究表明枳壳的使用有助于调节胃肠蠕动，同时它还具有抑菌、抗炎、抗肿瘤等作用[13]。《长沙药解》中言：“厚朴……善止疼痛，最消胀满。”厚朴下气之功显著，能消除胀满。两味理气药分别与蒲公英配伍，意在清热与理气同用，既清热除CAG湿热之标实，又可以理气除脘腹胀满、不思饮食等。

聚类分析共获6个核心药物组合，其中有4组是理气活血药。第一组药物：黄芩、厚朴、莱菔子。黄芩苦能燥湿，寒能清热，善清中焦湿热之邪；厚朴苦辛而温，性燥善散，能燥湿除满而运脾，行气导滞以除胀，与莱菔子配伍增强消食除胀的功效。三药合用以达清化湿热、消食除胀之功。第三组药物：五灵脂、蒲黄、穿山甲。五灵脂功善化瘀止痛、通利血脉，为治瘀滞诸痛之要药。蒲黄性平，甘缓不竣，《神农本草经》谓其能“消瘀血”，生用行血化瘀，五灵脂、生蒲黄合用即失笑散，药简力专，共奏祛瘀通络、推陈出新之效。穿山甲性善走窜，长于破血消癥、散结消肿，何师认为此药对治疗CAG效果甚佳，常用剂量是3 g，对于中、重度的CAG患者或伴有重度肠上皮化生、异型增生者的使用剂量也可以增至6 g。三药合用增强活血化瘀之效。第五组药物：三七、莪术、菝葜、刺猬皮、石见穿合用具有活血化瘀的作用，药物组合以逐瘀抗化为主，多用于治疗伴有肠上皮化生或异型增生的CAG患者。第六组药物：丹参、枳壳、鸡内金、蒲公英、黄连。丹参配伍枳壳行气活血，气血同调，蒲公英、黄连配伍起清化热毒之效，鸡内金消肿散结。该组合以理气活血、清热解毒散结为主。相关研究表明瘀血是CAG发生发展的病理关键，使用活血化瘀药可有效改善患者胃黏膜微循环灌注，纠正局部缺血缺氧，增加胃黏膜血流量，促进局部炎症吸收，最终使萎缩腺体增生等[14]。

利用数据挖掘技术总结名老中医学术经验，是现代信息技术在中医药领域的成功运用。“古今医案云平台”系由中国中医科学院中医药信息研究所集成诸多中医医案的研究分析方法及大数据、云计算的应用模式开发的技术工具。本研究较客观地体现何晓晖教授治疗CAG的用药规律及临床诊疗思路，以脾胃为中心，根据脾升胃降的生理特点，采用“斡旋升降，权衡润燥”的“衡法”思想贯穿始终，寒热平调，在清热解毒的基础上兼顾活血化瘀[15]。与何晓晖教授认识CAG的发病机制“气阴亏虚是病理基础，湿热蕴胃是启动因素，血脉瘀滞是病理关键”的观点相契合[11]。通过古今医案云平台软件数据分析，对传承与推广名老中医药学专家学术经验有一定意义。我们将进一步总结经验、不断提高自身能力，对我省名老中医经验多方位、多病种进行深入研究，从而使数据挖掘技术在名老中医经验的发掘整理与传承工作中不断获得新进展、新突破。