PMMA联合封闭负压引流技术在骨髓炎治疗中的应用效果分析

吕培闽

（福建省泉州市光前医院骨科 泉州 362321）

骨髓炎是因细菌感染骨膜、骨皮质和骨髓引发的炎症疾病，在各个年龄段均有发生。临床将骨髓炎分为急性、慢性两大类，急性骨髓炎好发于儿童、青少年，患者有局部剧烈疼痛、红肿症状[1～2]。慢性骨髓炎好发于青壮年男性，与细菌未被彻底杀灭、骨髓炎治疗不及时有关，病情顽固，患者痛苦不堪。近年来，抗生素滥用问题的出现导致耐药菌株明显增多，骨关节组织广泛耐药导致可选用的抗生素种类变少，治疗难度明显增大[3]。骨髓炎治疗不当就会加重感染，增加了关节强直、窦道死骨、病理性骨折风险。彻底消灭病原菌及死腔是临床治疗骨髓炎的关键，封闭负压引流技术（Vacuum Sealing Drainage,VSD）是临床用于促进创面愈合的常用方法，可以充分引流，配合承载抗生素骨水泥（PMMA）填塞治疗可增强抑菌效果[4～5]。本研究分析PMMA联合VSD治疗对骨髓炎患者的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取医院2018年1月至2021年1月收治的骨髓炎患者58例作为研究对象，根据治疗方案不同将患者分为研究组28例和对照组30例。纳入标准：（1）经实验室检查、X线检查、CT或MRI检查确诊，符合《实用骨科学》[6]关于骨髓炎的诊断标准；（2）意识清晰；（3）临床资料完整；（4）对本研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：（1）意识障碍、精神疾病者；（2）对治疗药物过敏者；（3）自身免疫性疾病者；（4）心血管疾病者；（5）中途退出研究者；（6）近1个月接受其他影响研究方案治疗者。研究组男17例，女11例；年龄18～69岁，平均（44.6±3.9）岁；病变部位：股骨6例，胫骨12例，腓骨2例，肱骨6例，跟骨1例，桡骨1例。对照组男20例，女10例；年龄19～72岁，平均（44.9±5.8）岁；病变部位：股骨8例，胫骨13例，肱骨5，桡骨3例，跟骨1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法所有患者入院后均常规检查血常规、肝肾功能等，采集病灶部位标本进行细菌培养，确定患者的身体状况、病灶部位，根据药敏测试结果选择耐药性小、效率高、足量的抗生素。对照组患者接受常规治疗，根据患者疼痛程度给予镇痛或镇静药物，急性期局部脓肿患者应及时清理创面，钻孔引流，放置引流管排出脓液。松弛闭合伤口或不闭合伤口，然后在创面上覆盖凡士林纱布，每天更换1次纱布和药物，直至伤口愈合。慢性期炎症患者先将坏死的骨组织、窦道彻底清除，再置管灌洗引流，术后配合抗生素治疗，治疗3个月。研究组患者在对照组基础上接受PMMA联合VSD治疗。第一阶段先对患者进行清创治疗，患者麻醉后彻底清除死腔、异物、炎症组织、死骨，切除窦道。然后用生理盐水、3%过氧化氢反复清洗血块、骨碎屑、残余组织，聚维酮碘溶液浸泡创面10 min。术中注意保护血管及周围神经，严格遵循无菌操作技术，采集切除的病变组织标本进行细菌培养和病检。更换床单、手术器械，将万古霉素和骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）按照1:10的比例做成骨水泥链珠，填塞到髓腔或创面组织内。根据创面范围剪裁VSD敷料，对创面彻底清理、止血后覆盖VSD敷料。评估病变部位的骨稳定性，有较大面积骨缺损者或骨折不稳定者给予外固定架固定。负压引流5～14 d，超过1周者更换1次VSD敷料。同时进行血常规、X线、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）检查，一般在炎症指标恢复正常后可停止VSD治疗。注意保持病变部位周围皮肤干燥，持续换药直到创面完全愈合。创面较大无法闭合的，可伤口换药至创面干净，肉芽鲜红后行皮瓣修复手术。6～8周后进行第二阶段植骨治疗：实验室检查感染指标恢复正常后在病变部位作切口将骨水泥取出，注意保护形成的诱导生物膜。将骨髓腔打通，取自体髂骨或混合人工骨进行植骨，缝合后可用石膏外固定或继续用外支架固定维持稳定，治疗3个月。

1.3 观察指标治疗3个月，比较两组总有效率。分别在两组患者治疗前、治疗3个月后的上午8:00～12:00时进行视觉模拟量表（VAS评分）、致炎因子（CRP、ESR）水平测定。随访1年，比较两组骨愈合率、1年内复发率、并发症（菌血症、疼痛、持续感染、关节僵硬）发生率。VAS评分用于评估疼痛程度，评分范围0～10分，得分越低，表示疼痛程度越轻。治疗前后采集两组患者的晨起空腹静脉血5 ml，以3 000 r/min的速度在离心机中离心10 min，分离出血清。魏氏法测定ESR水平，酶联免疫吸附法测定CRP水平。

1.4 疗效评价标准参照《中医病证疗效诊断标准》[7]关于骨髓炎的疗效判定标准。痊愈：X线检查骨质修复良好，无死腔、死骨、包壳，局部无疼痛，切口达到干燥愈合，持续3个月无感染征象；有效：X线检查骨质有所修复，无明显死腔、死骨、包壳，伤口有轻压痛、红肿、少许分泌物，但肉芽鲜红，经长期换药能够治愈；无效：X线表现仍有死骨、脓腔，持续有伤口流脓、红肿，疼痛加重现象，窦道再次出现。总有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组ESR、CRP水平及VAS评分比较治疗后，两组ESR、CRP水平均较治疗前降低，且研究组评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组ESR、CRP水平及VAS评分比较（±s）

表2 两组ESR、CRP水平及VAS评分比较（±s）

VAS评分（分）治疗前 治疗后研究组对照组组别 n ESR（mm/h）治疗前 治疗后CRP（mg/L）治疗前 治疗后28 30 t P 28.7±5.6 29.1±5.8 0.267 0.791 15.1±2.2 18.8±3.4 4.882 0.001 44.9±6.6 44.8±6.7 0.057 0.955 26.9±3.3 32.7±4.5 5.564 0.001 4.7±1.6 4.8±1.5 0.246 0.807 1.6±0.4 2.6±0.7 6.616 0.001

2.3 两组骨愈合率、1年内复发率比较治疗后两组骨愈合率、1年内复发率比较研究组骨愈合率高于对照组，1年内复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组骨愈合率、1年内复发率比较[例（%）]

2.4 两组并发症发生情况比较研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较

3 讨论

骨髓炎是骨科常见病，长骨是最常见的病变部位，如胫骨骨髓炎、股骨骨髓炎等。因创伤性骨折、病原微生物感染、糖尿病足、骨手术等因素导致骨被破坏，形成化脓性炎症，破坏骨膜、髓腔及周围软组织，导致病变部位血运变差，形成窦道、皮肤缺损[8]。近年来，随着骨科内置物应用的增多、交通事故频发导致骨髓炎发病率也随之增高。抗感染治疗是骨髓炎的基础治疗方案，临床上普遍存在抗生素不合理应用现象，导致耐药性增加，使感染难以得到有效控制，让骨髓炎成为骨科的疑难病。及时明确诊断是正确治疗的前提，目前主要通过病史、症状、实验室检查、影像学检查、组织培养综合诊断[9]。确诊后给予足疗程抗生素、彻底清创、创面覆盖正常皮肤筋膜组织是临床治疗骨髓炎的主要手段。临床关于骨髓炎治疗方案的报道较多，但是缺乏统一的治疗标准，寻找安全有效的治疗方案是骨髓炎治疗的当务之急。

根据细菌培养结果选择敏感抗生素是治疗骨髓炎的基础方法，对于细菌培养结果为阴性的患者，也可选择经验性抗生素[10]。一般用药时间不低于1个月，才能保持有效的杀菌浓度，否则容易复发[11]。万古霉素是一种敏感抗生素，制成PMMA后可以释放高浓度万古霉素，提高灭菌能力，消灭隐匿、顽固的致病菌，有效控制感染[12～13]。李倩等[14]研究发现，封闭负压引流、万古霉素联合治疗能加快慢性骨髓炎患者创面及缺损区愈合，有效减轻患者疼痛感，抑制炎症反应，复发率低。本研究研究组治疗后VAS评分、1年内复发率和致炎因子水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与前述学者研究结果具有一致性。骨髓炎的复发率较高，分析其原因包括：（1）清创不彻底，伤口愈合后破溃；（2）未彻底清理坏死骨组织及细菌，埋下了复发的种子；（3）机体免疫力差，容易感染。因此，彻底清创，清除坏死骨组织，有效抗炎、杀菌是治疗骨髓炎的关键，也是防止复发的关键。VSD利用负压吸附能使引流管和创面无缝连接，多角度引流联合高浓度万古霉素能有效抑制病原菌、填充死腔，降低ESR、CRP水平。填充死腔后为新生血管及组织生长提供了环境，加快创面愈合速度[15]。骨水泥能维持缺损区域外形的稳定性，VSD能有效吸出创面炎性渗出物，加快局部血液循环，抑制细菌繁殖，加快骨缺损创面的愈合，为植骨手术打好基础。研究组总有效率为96.43%，骨愈合率为96.43%，分别高于对照组的76.67%、76.67%，且研究组1年内复发率为3.57%，低于对照组的26.67%，说明PMMA联合VSD对骨髓炎的疗效显著，使感染得到有效控制，优化了整体治疗效果。万古霉素抗菌谱广，耐药性低，制成PMMA的药物浓度高，提高了对顽固性病原菌的杀灭能力。VSD能加快炎性渗出物排出速度，加快创面愈合，防止伤口经久不愈破溃，减少死腔，有效防止复发。本研究所选病例较少，随访时间较短，还存在不足之处，需临床进一步深入研究，以期得到更科学的研究结果。

综上所述，骨髓炎的并发症发生率和复发率高，治疗难度大，严重威胁患者的身心健康。PMMA联合VSD治疗能有效覆盖创面，消灭死腔，杀灭致病菌，减轻患者痛苦，复发率低，并发症少，疗效高。