硬膜外麻醉复合全麻对胸腹部手术患者血流动力学、应激反应的影响

程亚伟 侯晓飞

（1河南省南阳市内乡县中医院麻醉科 内乡 474350；2河南省南阳市第二人民医院麻醉科 南阳 473003）

胸腹部手术创伤较大、手术时间长、操作复杂，且在手术过程中对内脏的牵拉，会造成机体损伤，引起氧化应激反应[1]。应激反应发生条件简单，影响因素较为复杂，当机体受到一定强度的躯体或心理刺激均可发生。胸腹部手术患者一般处于高应激状态，不仅要麻醉效果好，还应减轻患者的应激反应。因此麻醉效果决定手术质量及患者预后，为胸腹部手术患者寻找一种有效的麻醉方式极为重要[2]。全麻是外科手术中常用的麻醉方式之一，应用颇为广泛，但该种麻醉方式仍存在一定的不足，如术后苏醒时间延迟及术后镇痛效果不佳等，不仅麻醉风险大幅提高，还会影响术后恢复，不利于患者预后[3]。硬膜外麻醉是指硬膜外间隙阻滞麻醉，可有效阻滞脊神经根，对脊神经根所支配的区域产生麻痹作用，麻醉起效速度更快，且麻醉效果好，有较好的镇痛作用，还可加快术后肠胃功能恢复及改善术后肺功能，但该种麻醉方式可对患者呼吸功能产生抑制作用，增加高碳酸血症等相关并发症发生率，加上腹膜反射及气腹刺激膈神经可能导致患者无法耐受手术，增加手术风险[4]。因此，临床逐渐将单一麻醉转变为复合麻醉，或可进一步提高麻醉效果，降低麻醉风险，促进良性预后。基于此，本研究探讨硬膜外麻醉复合全麻在胸腹部手术患者中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月至2019年4月在医院接受胸腹部手术的80例患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，各40例。对照组男20例，女20例；年龄23～87岁，平均年龄（61.44±12.40）岁。观察组男24例，女16例；年龄23～86岁，平均年龄（60.46±11.74）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（批号：201702-0356）。

1.2 入组标准（1）纳入标准：依从性良好；患者及家属知情本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：有硬膜外麻醉禁忌；伴内分泌相关疾病；伴糖代谢相关疾病；围术期使用抗氧化剂。

1.3 麻醉方法观察组给予硬膜外麻醉复合全麻。术前常规禁食、禁水，检查患者手术部位，术前30 min肌注0.5 mg硫酸阿托品注射液（国药准字H13022141）、0.1 g苯巴比妥钠注射液（国药准字H50021536），入室后开放两条静脉通路，采用多功能心电监护仪严密监测患者生命体征，静脉滴注乳酸钠林格注射液（国药准字H20033736）10 ml/（kg·h）扩容。患者取左侧卧位，进行椎间隙穿刺，植入硬膜外导管3 cm并固定，经导管注入2%盐酸利多卡因注射液（国药准字H310210702）3～5 ml，患者改仰卧位，确定麻醉阻滞平面，切皮前10 min硬膜外腔注射0.25%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20203107）、0.75%利多卡因混合液[1%的盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20133178）5 ml+2%盐酸利多卡因注射液7.5 ml+0.9%氯化钠7.5 ml共计20 ml]6～8 ml后，每隔45 min给予上述混合液注射于硬膜腔内，4 ml/次。全麻诱导给予1.5 mg/kg丙泊酚乳状注射液（国药准字H20123138）、0.6 mg/kg注射用苯磺酸顺阿曲库铵（国药准字H20133373）、低浓度异氟烷（国药准字H19990157）持续麻醉，诱导后进行气管插管，接麻醉机进行机械通气，术中以丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（国药准字J20160042）4～8 mg/（kg·h）、注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20143315）0.100～0.125 g/（kg·min）维持麻醉。术后硬膜外腔镇痛泵持续镇痛48 h，维持患者呼吸比（1:2）、呼吸频率（10～12次/min）、潮气量（8～10 ml/kg）。对照组采用全麻，麻醉方式与观察组相同，异丙酚增加用量80～140 mg，并在术中间断静脉注射盐酸阿芬太尼注射液（国药准字H20203056）0.2～0.3μg/（kg·min），术后间断注射硫酸罗通定注射液（国药准字H11020533）50～100 mg/次。

1.4 观察指标（1）血流动力学：比较两组患者麻醉前（T0）、切皮前（T1）、切皮后（T2）血流动力学指标以及平均动脉压（MAP）、心率（HR）水平。（2）应激反应：比较两组T0、T2时应激反应指标，取静脉血3 ml，离心后分离血清，以免疫放射法测定肾上腺素（E），采用硫代巴比妥酸比色法测定丙二醛（MDA），酶联免疫法测定红细胞醛糖还原酶（AR）水平；（3）苏醒质量：记录并对比两组呼之睁眼、拔出气管导管及恢复室停留时间；（4）不良反应发生情况：记录两组术后2 d内恶心呕吐、心率加快等。恶心呕吐：根据患者临床表现及主诉判定。心率加快：心率＞100次/min。

1.5 统计学方法采用SPSS25.0软件分析处理数据，计量资料以（±s）表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，组间多个试点的单个指标的检验用重复度量方差分析；计数资料用%表示，采用χ2检验，若期望值＜5，采用连续校正卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较T1时，观察组MAP、HR水平均比对照组低（P＜0.05）；两组T0、T2时MAP、HR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

组别 n 时点 HR（次/min）MAP（mm Hg）对照组40观察组40 T0 T1 T2 T0 T1 T2 F组间/P组间F时点/P时点F组间与时点交互/P组间与时点交互81.40±3.81 81.35±3.41 75.05±2.45 81.23±3.77 78.25±2.70 75.20±2.34 205.635/0.000 5.482/0.000 61.845/0.000 90.83±11.03 89.97±11.05 88.54±11.02 91.26±11.09 76.53±8.36 88.85±11.12 306.536/0.000 6.532/0.000 75.329/0.000

2.2 两组应激反应指标比较T0时，两组E、MDA、AR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2时，两组E、MDA、AR水平均升高，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组应激反应指标比较（±s）

表2 两组应激反应指标比较（±s）

时间 组别 n E（nmol/L）MDA（mmol/L）AR（U/g·Hb）T0对照组观察组40 40 t P T2对照组观察组40 40 t P 0.93±0.23 0.91±0.25 0.372 0.711 1.58±0.56 1.25±0.56 2.635 0.010 6.01±2.03 5.91±1.95 0.225 0.823 7.74±3.05 6.07±1.52 3.099 0.003 0.12±0.05 0.11±0.06 0.810 0.421 0.20±0.11 0.13±0.08 3.255 0.002

2.3 两组苏醒质量比较观察组术后呼之睁眼、拔出气管导管及恢复室停留时间均短于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组苏醒质量比较（min，±s）

表3 两组苏醒质量比较（min，±s）

组别 n 呼之睁眼时间 拔出气管导管时间 恢复室停留时间对照组观察组40 40 t P 8.01±0.80 6.51±0.73 8.760 0.000 9.80±0.84 8.25±0.87 8.106 0.000 33.21±1.80 22.76±1.54 27.900 0.000

2.4 两组不良反应发生情况比较两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

外科手术在治疗疾病时会对机体造成一定程度的创伤，加上原有疾病导致生理不适，因此患者在术中均采用麻醉达到镇痛的目的[5～6]。在胸腹部手术中，手术创伤性较大，手术时间长，术中发生循环紊乱、缺氧等风险较高，导致麻醉及手术风险较大，可直接影响患者的肠道及呼吸功能，因此在术中稳定患者的血流动力学及麻醉效果至关重要[7]。

全麻是临床常用的麻醉方式之一，可产生暂时性中枢神经系统抑制，当药物经过机体代谢后，患者神志及各种反射均会逐渐恢复，肌肉松弛和镇痛效果较好，但全麻单独使用的麻醉效果不佳，且安全性较低。近年来硬膜外麻醉在临床应用及研究日益增多，并取得良好效果[8]。相关研究表明，在胸腹部手术时采用硬膜外麻醉可减少全麻药用量，缓解患者的应激反应[9]。AR是多元醇通路的关键性限速酶，其最适底物为4-羟壬醛（4-HNE），4-HNE与MDA均为脂质过氧化产物，可间接反映氧化应激的强弱与组织细胞的损伤程度[10]。本研究结果显示，T1时，观察组平均MAP、HR水平均比对照组低（P＜0.05）；两组T0、T2时MAP、HR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。T0时，两组E、MDA、AR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2时，两组E、MDA、AR水平均升高，且观察组低于对照组（P＜0.05）。这表明胸腹部手术患者采用硬膜外麻醉复合全麻，可有效降低患者应激反应，麻醉效果确切。全麻可通过呼吸道、静脉等不同途径给药，使患者机体痛觉丧失、意识消失，但此状态可逆。相关研究认为，单纯全麻难以阻断局部伤害性刺激传导至交感神经低级中枢，导致患者机体仍可能出现不同程度的应激反应。以往学者大都认同全麻的麻醉效果，可在患者意识消失后进行手术操作。但随着医疗技术发展，医疗人员发现单纯全麻无法稳定患者机体环境，易出现应激反应。硬膜外麻醉可在硬膜外腔给药，达到阻断神经的作用。但此法适用范围较窄，对于低血容量、神经系统疾病及儿童患者不宜适用。由上述内容考虑，或可将硬膜外麻醉和全麻复合使用，或可进一步提高麻醉效果和安全性。为了证实硬膜外麻醉和全麻复合应用的价值，本研究结果发现，硬膜外麻醉复合全麻可显著降低患者的应激反应，原因可能是硬膜外麻醉可使损伤部位传入神经被有效阻断，儿茶酚水平降低，加上复合麻醉更有利于加快麻醉药物在机体内的代谢时间，降低了残留麻醉药物对机体神经系统的损伤，进而减弱围手术期的应激反应强度，麻醉效果更好，确保麻醉安全性[11～12]。此外，本研究结果还发现，观察组术后呼之睁眼、拔出气管导管及恢复室停留时间均短于对照组，且两组的不良反应发生率对比相近，表明硬膜外麻醉复合全麻更有利加强胸腹部手术患者的苏醒质量，且不良反应发生率未明显增加，安全性良好。分析原因可能是由于硬膜外麻醉复合全麻可减少麻醉药物用量，不仅术后清醒更快，还可减少麻醉药物所引起的不良反应。综上所述，对胸腹部手术患者采用硬膜外麻醉复合全麻，可有效降低患者应激反应，安全可靠。