颌下腺表面分离入路对颌下腺良性疾病面神经下颌缘支的保护效果

王朋晖 钟树圣 苏荣彬

（福建省龙岩人民医院 龙岩 364000）

颌下腺位于下颌骨下方，接近下颌骨弯曲角附近，属于唾液腺的一种，主要功能是分泌唾液。同时，颌下腺也是肿瘤与炎症等疾病的高发部位，以良性肿瘤与涎石较为常见。当前，腺体及肿瘤切除术是临床治疗颌下腺良性疾病的常用手段，临床疗效显著，但如何减少术后并发症，避免面神经下颌缘支损伤已经成为口腔颌面-头颈外科重点关注的内容。尤其是术后口角歪斜，不仅会影响患者面部美观，同时也会对口腔功能产生不利影响。为此，在进行腺体及肿瘤切除术时，应加强面神经下颌缘支的保护。有报道显示，颈阔肌下翻瓣显露面神经下颌缘支入路方式与颌下腺表面分离入路可有效保护面神经下颌缘支，预防患者术后发生口角歪斜的情况，但我国针对这两种手术入路方式的研究较少[1]。基于此，本研究主要观察颌下腺表面分离入路对颌下腺良性疾病面神经下颌缘支的保护效果。现报道如下：

法国学者涂尔干在其著作《社会分工论》中引入失范(anomie)的概念。 在该书中，涂尔干认为社会分工的发展也可能导致社会进入失范状态，社会分工的增长引起社会结构的改组，从而使得原先各种调节秩序的法规无法适用，导致社会进入失范状态。[9] 中国学者也对社会失范概念进行了关注，比如阎志刚认为，“失范”的含义是指社会处于急剧变化时期，社会成员的行为缺乏明确的社会规范的指导和有效约束，从而出现的社会行为无序、混乱状态，它与社会整合程度密切相关。[10]

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究对象为医院于2020年1月至2021年5月收治的112例颌下腺良性疾病患者。本研究通过医院医学伦理委员会审批（伦理批号：20190288），患者及家属自愿签订知情同意书。参照随机数字表法分成对照组和观察组，各56例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

程序切片技术[5]是一种通过对程序进行分解，只保留与待分析特性相关的程序片段来对程序进行分析的技术。由Mark Weiser在80年代提出，最初程序切片技术主要被用于程序的调试工作[6]。Susan Horwitz等人在文章[7]对程序切片技术的定义为：“对程序的切片得到的程序，一般是由程序中的部分语句和部分判定表达式组成的”。其中的部分语句和表达式是指那些对程序上的某个点p所使用的变量v产生影响的语句和表达式。其中将（p，v）定义为程序的切片准则。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

项目 对照组（n=56）观察组（n=56） χ2/t P性别（例）男女0.036 1.000年龄（岁）病理类型（例）多形性腺瘤脂肪瘤炎症结石结核脉管瘤淋巴结增生神经鞘瘤纤维性肿瘤30 26 43.06±14.59 42 30 26 43.06±14.59 42 1.202 6.783 0.232 0.560 1 8 2 1 0 1 1 0 1 8 2 1 0 1 1 0肿瘤最大径（cm）2.70±0.64 2.70±0.64 0.168 0.867

1.2 入组标准（1）纳入标准：符合中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会肿瘤学组制定的《口腔颌面部恶性肿瘤治疗指南》[2]中颌下腺良性疾病诊断标准，通过临床查体、影像学检查与穿刺活检诊断，确诊为颌下腺良性肿瘤或慢性炎症等；首次接受手术治疗；年龄≥18岁；一般资料完整。（2）排除标准：存在颌下腺全切术禁忌；合并其它恶性肿瘤疾病；患有严重感染及凝血障碍；无法配合完成术后6个月随访。

2.1 两组近期疗效比较 两组近期总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症总发生率比较观察组术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

颌下腺全切术作为临床治疗颌下腺良性疾病的一种常用手段，对于外科医师的专业水平手术操作能力要求极高，要求医师充分掌握面神经解剖知识[4]。面神经主要由运动根、混合根组成。其中，运动根较大，由脑桥小脑角区、脑桥延髓沟外侧部出脑[5～6]；混合根较小，也被称为中间神经，主要经运动根的外侧出脑，同时进入内耳门合成一干，并从内耳道底进入与中耳鼓室邻近的面神经管，呈水平走行，之后垂直下行，经茎乳孔出颅，向前穿过腮腺，直达面部，在面神经管中，有膨大的膝神经节。面神经穿过面神经管、穿出腮腺时分布着较多分支。其中，面神经下颌缘支与下颌角、下颌骨下缘的解剖关系十分接近。Batra AP等发现，面神经下颌缘支由颈面干发出，多为1～3支，较细，通常经腮腺前下端穿出，通过下颌角，恒定走行于颈阔肌深面及颈深筋膜浅层之间。Yi DB等经研究证实，若面神经下颌缘支较多，则分别走行于面动、静脉浅面与深面，因面神经下颌缘支走行复杂，在颌下腺全切术中需主动加以保护。

综上所述，儿童后颅窝肿瘤临床症状和体征无特异性，MRI有优良的组织分辨率、无骨伪影及多参数、多平面成像的特点，能准确显示肿瘤内部结构以及肿瘤与周围组织的关系，对肿瘤的定位、定性诊断具有重要的价值，可为临床治疗方案提供可靠的依据。

临床研究显示，面神经下颌缘支损伤是颌下腺全切术术后发生率较高的一种并发症，严重时可导致下唇瘫痪。这主要是因为面神经下颌缘支属于精细神经，解剖结构复杂，对手术操作水准要求较高。杜银娟等[7]研究显示，面神经下颌缘支分支的数量通常为1～4条，以2条最为常见，占比50%，其次为1条，占比32%。曹佳等[8]对面神经下颌缘支分支数量展开深入调查，发现约60%的患者有2个分支。同时通过观察面神经下颌缘支吻合情况，显示吻合颈支的患者约占22%，吻合颊支的患者约占42%，其它为未吻合。而高莺等[9]报道称，仅有15%的患者下颌边缘分支与其他分支吻合，究其原因，主要是因为面神经下颌缘支解剖结构复杂，导致外科医师在颌下腺切除术中，无法准确识别面神经下颌缘支并加以保护。因此，保护面神经下颌缘支的关键在于解剖识别与不显露面神经下颌缘支。

2 结果

1.3 治疗方法两组手术均由同一名医师操作。术中，患者保持仰卧位，实施全身麻醉，进行常规消毒铺巾，于患者右下颌下缘2 cm处的颈部，沿着皮纹做一个5～6 cm弧形切口。在此基础上，对照组选择颈阔肌下翻瓣显露面神经下颌缘支入路，切开皮肤、皮下层后，断扎面动、静脉，切断浅层颈阔肌，使用显微解剖钳在颈阔肌深层、下颌角前下方的颈深筋膜浅层内实施逐层分离，对面神经下颌缘支及其分支进行解剖，将其显露后向上翻起并加以保护，切除肿物及肿块。观察组选择颌下腺表面分离入路，切开皮肤、皮下层后，断扎面动、静脉，在不显露面神经下颌缘支的状态下，对颌下腺表面实施分离；充分显露颌下腺体与肿块，顺着颌下腺与肿块周围进行锐性分离，并离断部分下颌二腹肌与舌骨肌。针对显露出的面神经下颌缘支、舌神经及舌下神经，应给予保护，彻底将肿物、肿块切除，将两组切除标本送检，分层对位缝合切口，对局部实施加压包扎。

表2 两组近期疗效比较[例（%）]

2.2 两组术后面神经功能比较 术后采用Sunnybrook面神经评定系统评分，观察组得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后面神经功能比较（分，±s）

表3 两组术后面神经功能比较（分，±s）

组别 n 面神经功能对照组观察组56 56 t P 71.22±13.35 76.36±13.73 2.009 0.047

对于高职院校建筑类专业学生而言，需要加强专业英语的学习，英语课程的设置与课程内容需要更具有实践性，通过学习专业英语的理论知识将其更好地运用到日后的实际工作中，避免专业英语教学内容与社会需求脱轨问题出现，重构英语课程模块，为学生提供丰富知识。

1.5 统计学分析本研究数据处理采用SPSS22.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表4 两组术后并发症总发生率比较[例（%）]

3 讨论

1.4 观察指标（1）近期疗效。根据《口腔颌面肿瘤学》[3]中颌下腺良性疾病疗效标准，对两组患者术后展开为期6个月的随访工作，判定近期疗效。治愈：颌下腺肿胀消失，舌活动无受限及不适，双手合诊局部，未见压痛与囊性感；有效：舌活动得到显著改善，扪诊局部，有轻微压痛与轻度不适；无效：舌活动并未得到改善，或再次复发，需再次接受手术治疗。总有效率=治愈率+有效率。（2）面神经功能。采用多伦多（Sunnybrook）面神经评定系统评定两组患者术后的面神经功能，该系统可对随意运动、静态及联动状态下的面神经功能进行评分，最后得分（0～100分）=随意运动分－静态分－联动分，与面神经功能呈正相关。（3）术后并发症发生率。随访两组术后6个月内感染、皮下积液、暂时性口角歪斜、永久性口角歪斜等并发症发生情况。

偿债能力分析，是指对企业偿还各种债务的能力和保障程度所作的分析，通过这种分析可以有效地揭示出企业存在的财务风险。分析和评价企业短期偿债能力的财务指标主要有流动比率、速动比率等。

本研究选择颌下腺表面分离入路的观察组近期总有效率高达100.00%，与选择颈阔肌下翻瓣显露面神经下颌缘支入路的对照组（98.21%）相比，治疗效果并无明显差异。这一结果表明，两组手术入路方式均可顺利完成颌下腺全切术，取得良好的治疗效果。同时，本研究还显示，对照组术后发生了感染5例，皮下积液4例，暂时性口角歪斜2例，但随访6个月后均已恢复正常；观察组术后除发生感染2例，皮下积液1例外，未见口角歪斜，与对照组相比，观察组术后并发症总发生率显著较低。说明颌下腺表面分离入路可有效降低患者术后并发症风险，与颈阔肌下翻瓣显露面神经下颌缘支入路相比，安全性优势较为突出。究其原因，颈阔肌下翻瓣显露面神经下颌缘支入路虽可对面神经下颌缘支起到一定的保护作用，但通常会因如下几种情况导致无法准确识别面神经下颌缘支，增加手术操作难度：第一，体型肥胖的患者，皮下脂肪组织较多，会增加面神经下颌缘支解剖难度；第二，面神经下颌缘支解剖结构本身较为复杂，分支较多，因此会大大增加面神经下颌缘支的解剖难度，不利于完整解剖；第三，由于面神经下颌缘归为精细神经，在手术解剖操作中，极易刺激到神经，引起水肿，导致患者术后出现暂时性的功能障碍，严重时，可造成永久性的神经损伤。为此，不显露面神经下颌缘支下的颌下腺表面分离入路方式更加安全、可靠。

另外，不显露面神经的颌下腺表面分离入路方式，在安全性方面有较多的研究佐证。黎祺等[10]研究发现，仅有19%的面神经下颌缘支位于下颌角与面部动脉间的下颌骨边缘处，顺着尾部运动，其他下颌缘支则经下颌缘向前延伸至面部动脉。与黎祺等观念不同，徐玺等[11]研究发现，约有40%的患者下颌骨边缘分支是从下颌骨边缘沿着尾部延伸的，延伸长度大多为1.2 cm。此段延伸距离可保证面神经下颌缘支在颌下腺全切术中的安全性，有助于沿颌下腺包膜实施安全分离[12～13]。同时，沿下颌对腺包膜实施分离还有助于快速、准确地识别腺体薄壁组织、面静脉与面动脉，对面动、静脉实施结扎、悬吊，面神经下颌缘支起到良好的保护效果。本研究选择不显露面神经的颌下腺表面分离入路的患者手术顺利进行，根据术后随访6个月的结果来看，并发症除2例感染和1例皮下积液外，未见口角歪斜等神经麻痹症状，且Sunnybrook面神经评定系统得分显著高于选择颈阔肌下翻瓣显露面神经下颌缘支入路的患者。由此可进一步证实，不显露面神经的颌下腺表面分离入路方式可明显减轻对面神经功能的影响，安全性更高。K Ichimuo、胡超等[14～15]指出，不显露面神经的颌下腺表面分离入路方式与颈阔肌下翻瓣显露面神经下颌缘支入路方式相比，神经麻痹发生率明显较低。

此外，本研究中的两组患者均选择经下颌骨下缘下方2.0 cm处做手术切口，这是因为在下颌骨下缘1.5～2.0 cm做手术切口可有效避开面神经下颌缘支。而选择不显露面神经的颌下腺表面分离入路方式的观察组可充分显露颌下腺体与肿块，能够对显露的舌神经、舌下神经及面神经下颌缘支进行有效保护，避免面神经下颌缘支进入术区。但在手术过程中，若遇到巨大肿瘤压迫致使神经肌肉组织偏离正常解剖位置，或由炎症、恶性肿瘤等导致组织粘连严重，或肿瘤复发需进行二次手术的情况，组织结构大多层次不清晰，医师无法在肉眼直视下对面神经下颌缘支进行解剖，且极易对面神经下颌缘支造成损伤。同时，因面神经下颌缘支分支间缺乏交通支，即便细小分支遭受到损伤，也会出现相应的症状，再加上术中需频繁牵拉组织，就极易损伤面部神经组织，引起并发症。在这种情况下，可佩戴头戴式放大镜，借助显微解剖器械，对神经下颌缘支进行精细解剖，以便面神经下颌缘支及其分支逐层完整地呈现在术野中。但在具体操作中，需注意神经外膜的保护，尽量避免神经裸化，降低面神经损伤风险。

除上述手术入路方式以外，口内进路也是颌下腺全切术中较为常见的一种入路方式。该种入路方式的优点突出表现在无外观切口，无须解剖面神经下颌缘支及其分支[16～17]。但因口内术野较窄，操作不便，加之颌下腺位于口底深面，术中操作就极易对舌神经、舌下神经造成损伤，且很难控制出血，因此在临床上较少应用。近年来，随着内镜技术的发展，内镜辅助下的手术入路方式也越来越多，主要目的是在隐蔽位置做切口，避免术后瘢痕影响到患者面部外观，同时也可有效扩大手术视野，减少术中出血量，减小神经损伤。但在具体实践中，由于需借助昂贵的内镜设备，对医师的内镜操作技巧要求较高，因此无法在基层医院开展。此外，经耳后与颏下舌骨水平入路的手术切口更加隐蔽，但切口距离颌下腺术区位置相对较远，且需经颈阔肌深面做隧道到达术区，会大大增加神经损伤的风险，延长手术时间，增加感染风险。

综上所述，颌下腺表面分离入路对颌下腺良性疾病面神经下颌缘支具有良好的保护效果，可有效减少面神经损伤，值得临床广泛推广及运用。