多学科综合干预在结直肠癌术后切口感染与肠造口皮肤黏膜分离治疗中的临床价值探讨

曹风云,孙颖芳,黄子华,曾美愉,黄琴,刘华之（.江西省赣州市南康区第一人民医院,江西 赣州 34400;.赣南师范大学医院,江西 赣州 34000;3.赣南医学院第一附属医院,江西 赣州 34000）

结直肠癌是临床上较为多见的恶性肿瘤，是严重危害人类生命健康的第三大恶性肿瘤，其最根本的治疗方法是手术切除，以延长患者的远期生存率，提高生活质量[1]。结直肠与身体其他部位相比，易感条件较多，而术后切口感染是其最常见的并发症[2]。结肠造口也是治疗结直肠癌患者有效的手段之一。造口黏膜分离是指造口黏膜与腹壁缝合处皮肤愈合不良，使皮肤与黏膜分离造成的伤口，切口感染和造口皮肤黏膜分离常发生于术后1周内[3]。其临床表现为部分或整圈造口周围皮肤黏膜分离，可导致造口底盘粘贴困难、粘贴不牢，且手术切口与造口较近，增加感染的危险[4-5]。切口感染又与肠造口皮肤黏膜分离，给患者及其家庭、社会带来严重影响，不仅会增加治疗费用，延长住院天数，还会对患者的生命造成威胁[6-7]。以往临床多将常规治疗干预模式用于切口感染与肠造口皮肤黏膜分离患者，大部分患者未获得满意效果，多学科干预模式由常规治疗干预模式衍生而出，而目前临床将多学科干预模式用于切口感染与肠造口皮肤黏膜分离患者的研究，暂未见报道。因此，本研究旨在探讨多学科干预模式在结直肠癌术后切口感染与肠造口皮肤黏膜分离治疗中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2021年12月于我院干预治疗的40例结直肠癌术后切口感染且有肠造口皮肤黏膜分离的患者纳入为本次研究对象。纳入标准：①病理确诊结直肠癌者；②结直肠癌根治术+结肠造口者；③均为深部切口感染或器官（腔隙）感染者；④肠造口皮肤黏膜分离者；⑤患者病历资料完整；⑥患者意识清楚，无语言交流障碍；⑦患者及其家属均知情同意。排除标准：①排除术前已经受到感染的患者以及伴有心、肝、肾等严重器质性疾病者；②浅部切口感染者；③合并有其他恶性肿瘤和术前行放化疗者；④术前及术后情绪不稳定者；⑤意识不清无法配合治疗和依从性较差者；⑥中途退出研究者。根据数表法将患者随机分为对照组与研究组各20例，其中对照组男13例，女7例，年龄45-78岁，平均（62.18±2.24）岁，切口感染：结肠癌8例，直肠癌12例；肠造口皮肤黏膜分离：回肠造口16例，横结肠造口1例，乙状结肠造口3例。观察组男14例，女6例，年龄50-92岁，平均（64.13±2.59）岁；切口感染：结肠癌7例，直肠癌13例；肠造口皮肤黏膜分离：回肠造口17例，乙状结肠造口3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组实施常规治疗，即单一学科治疗模式，具体内容为：切口处由医师组换药和解释宣教，造口处由护理组进行造口换药及其护理和解释宣教。医师和护士从自己专业的角度给病人进行治疗和护理，根据医护不同职责，进行各自的工作，分工明确，互不干涉。观察组：采用多学科综合干预模式，具体内容为：①对患者全面评估：评估T、P、R、Bp，血分析、凝血分析、肝肾功能、电解质等生化检查，伤口分泌物培养，评估营养状况，心理与情绪、社会经济状况与支持。②建立多科室协作，共同参与切口感染和造口皮肤黏膜分离项目的研究：由参与手术组的医护人员、创伤修复科、感染科、检验科、内分泌科、肿瘤科、药剂科、营养科、心理科、造口师与护理组等多学科讨论，对患者的病情进行面对面的讨论交流，最大限度地发挥多学科的学术和专业优势，对患者的治疗与护理提出最佳方案，使患者在最短的时间内得到最高水平的治疗与护理[8]。③病情干预：科室立即执行多学科讨论方案，密切观察病情、临床表现、用药情况及心理情绪，准确记录出入量，发现异常问题及时汇报多学科讨论组[9]。④心理干预：由于结直肠癌术后出现了切口感染和造口皮肤黏膜分离等并发症，增加了患者痛苦和住院费用，延长了住院时间。患者担心二次手术甚至后续更多次手术，乃至病情恶化，不能治愈，危及生命，造成心理巨大压力，出现焦虑、恐惧、烦躁、不安情绪，拒绝治疗与护理。多学科综合干预模式：由心理治疗师、高年资医师、经管医师、护理组护士及造口师等经常与患者沟通交流，耐心倾听，走入患者内心，进而缓解患者不良情绪，提高其治疗依从性。对于部分心理波动较大的患者，团队还会加强心理干预，必要时给予镇静药物。⑤营养干预：依据患者个体情况，进行肠内肠外营养，切口感染和造口皮肤黏膜分离会增加肾上腺素、去甲肾上腺素、促肾上腺素皮质激素增多，胰岛素分泌减少，机体处于严重分解代谢，导致机体营养障碍，而营养障碍反过来又加重切口感染和造口皮肤黏膜分离[10]。因人而异实施饮食指导，由流质-半流质-软食-普食，糖尿病者进低糖饮食，营养丰富，少量多次。⑥环境干预：确保病房处于适宜温度和湿度，每日保证2-4h通风，保持空气新鲜，按时打扫并采用消毒液对地面、窗台进行消毒。要求患者适当锻炼，保证充足的睡眠，规律作息。做好患者的防护工作，避免出现不良事件。⑦团队干预：医院组成了多学科团队，组长由普外科主任担任，副组长由烧伤创伤修复科主任和普外科护士长担任，申请讨论的成员科室有普外科、烧伤创伤修复科、医院感染科、检验科、内分泌科、肿瘤科、药剂科、营养科、心理科、造口师、伤口师以及普外科医疗护理组。制定了进入多学科团队知情同意书，患者或家属签字后才能参与团队治疗。

1.3 观察指标 （1）医院感染诊断标准[11-12]：①表浅切口感染：有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物或临床医师诊断的表浅切口感染。②深部切口感染：从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外；出现自然裂开或由外科医师打开的切口；有脓性分泌或有发热（＞38.5℃），局部有疼痛或压痛等。③器官（或腔隙）感染：引流或穿刺发现脓液；再次手术探查，经病理学或影像学检查发现器官（或腔隙）感染；临床医师诊断的器官（或腔隙）感染。（2）肠造口皮肤黏膜分离诊断标准[13]：指造口和相连接的皮肤、肌肉之间出现愈合不良，导致造口完全或部分分离，并形成开放性伤口。（3）采用自制表格记录切口愈合时间、住院时间与住院费用三方面评估治疗效果，愈合时间与住院时间以“天（d）”计算，住院费用以“元”计算，天数越少、花费越少表示疗效越好。（4）采用简明生活质量调查量表（SF-36）[14]评估两组患者干预前后生活质量变化，该量表涉及肌体疼痛、生理机能、躯体状态、情绪功能、精神状态、一般情况、社会功能、精力共八方面，百分制，分值越高，提示生活质量越高。（5）采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）[15-16]分别评价两组患者干预前后心理状态变化，其中量表分值越高，提示患者焦虑抑郁状态越严重。（6）采用医院自制的调查问卷评估两组患者治疗依从性，该调查表涉及配合治疗、心理良好、共同参与、家庭支持、适当运动等共五方面，其中完全依从即为患者依据上述五方面的目标完成率可达90%，不完全依从即指上述五方面的完成率小于90%。

1.4 统计学分析 采用SPSS26.0软件进行统计分析。采用Mean±SD描述定量资料分布情况，对于组间差异有统计学意义的数据，采用两样本t检验比较各组组内治疗前后差异，采用LSD-t检验进行组间两两比较；采用频数和构成比描述分类资料分布情况，组间比较采用χ2检验，检验水准ɑ=0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者性别、年龄、切口感染（结肠癌、直肠癌）、肠造口皮肤黏膜分离（回肠、横结肠、乙状结肠）等主要临床基础资料，以及高血压、糖尿病、营养不良、肝肾功能受损经统计学分析均未提示显著性差异（P＞0.05），组间可继续该研究的比较分析。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者治疗效果比较 两组患者切口感染愈合时间、造口皮肤黏膜分离愈合时间、住院时间及住院费用的比较，经统计学分析提示显著性差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗效果比较(±s)

表2 两组治疗效果比较(±s)

组别（n=20） 切口感染愈合时间（d） 皮肤黏膜分离愈合时间（d） 住院时间（d） 住院费用(万元）观察组 19.26±3.47 15.49±4.21 24.63±3.89 3.78±4.63对照组 27.77±5.64 22.68±4.76 30.84±7.46 6.67±3.96 t 7.826 7.185 6.563 6.113 P 0.004 0.003 0.016 0.019

2.3 两组患者干预前后SF-36量表评分比较 不同护理模式干预前两组患者SF-36量表各项目评分比较，均无显著性差异（P＞0.05），两组护理模式分别干预后，两组患者肌体疼痛、生理机能、躯体状态、情绪功能、精神状态、一般情况、社会功能及精力均较干预前呈现明显的升高状态（P＜0.05），且观察组各评分显著优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后SF-36量表评分比较(±s,分)

表3 两组患者干预前后SF-36量表评分比较(±s,分)

组别（n=20） 时间 肌体疼痛 生理机能 躯体状态 情绪功能 精神状态 一般情况 社会功能 精力观察组干预前 47.09±17.42 36.60±12.06 37.49±12.92 27.55±10.47 51.68±9.23 30.25±4.66 45.52±8.33 39.44±6.88干预后 78.22±11.33 67.12±16.01 72.52±13.37 46.61±11.33 75.46±15.45 50.88±7.02 79.99±11.36 71.11±4.44 t 9.310 9.321 11.223 6.975 8.533 14.992 16.313 24.271 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000对照组干预前 45.54±16.40 36.48±12.25 39.30±10.83 27.53±13.18 51.27±8.01 32.23±4.29 45.66±9.97 38.42±6.88干预后 67.77±10.24 52.49±13.87 62.04±12.44 35.24±10.45 69.55±11.87 44.61±5.66 69.56±11.04 58.17±4.25 t 6.832 4.423 7.986 2.503 8.167 12.563 11.332 14.315 P 0.000 0.000 0.000 0.018 0.000 0.000 0.000 0.000干预后两组间t值比较 3.787 4.807 3.212 4.581 2.253 4.518 3.964 10.786干预后两组间P值比较 0.000 0.000 0.003 0.000 0.026 0.000 0.000 0.000

2.4 两组患者干预前后SAS、SDS量表评分比较 干预前两组患者SAS、SDS量表评分比较，均无显著性差异（P＞0.05），干预后观察组SAS、SDS量表评分分别为（47.46±2.01）分和（46.28±2.67）分，对照组SAS、SDS量表评分分别为（54.38±2.74）分和（62.32±2.41）分，均较干预前呈现明显的降低状态（P＜0.01），且观察组各评分显著低于对照组（P＜0.01）。

2.5 两组患者治疗依从性比较 从配合治疗、心理良好、共同参与、家庭支持、适当运动等五方面观察患者依从性，观察组治疗依从性各项评价指标均显著优于对照组，且两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗依从性比较[n(%)]

3 讨论

结直肠癌术后切口感染与造口皮肤黏膜分离一般同时发生，造口皮肤黏膜分离原因之一是切口感染[17]：术后切口感染，持续高热，患者处于高消耗状态，腹肌紧张，腹压改变，切口渗液流入造口处，使肠造口黏膜缝线脱落，导致皮肤黏膜分离。造口皮肤黏膜分离的临床表现是：部分或整圈造口周围皮肤黏膜分离，可导致造口粘贴困难，粘贴不牢，手术切口与造口较近，粪便和造口周围的细菌容易进入手术切口，又增加手术切口感染的风险[18]。切口感染和造口皮肤黏膜分离是两种术后早期的并发症，二者相互影响，一旦发生，会对患者身体、心理、经济带来负担，影响患者术后恢复及生活质量。长期以来，切口感染与造口皮肤黏膜分离并发症都是由经管医师和护士分别处理。伤口是局部的，影响却是全身的，不能将伤口作为一个局部来处理，而应作为一个整体来处理，影响伤口愈合的因素除局部因素外，还有全身因素：如原发病、年龄、感染、营养不良、长期使用激素、糖尿病、腹压改变、抗生素耐药、情绪和心理等。因此，在处理患者局部伤口的同时，建议多学科干预治疗，做好医疗配合[19]。本研究对纳入的结直肠癌术后切口感染且有肠造口皮肤黏膜分离患者实施多学科综合治疗，切口感染愈合时间、造口处皮肤黏膜分离愈合时间、住院时间与住院费用观察组均明显优于对照组。随着循证医学的发展，以医护各自为主的传统单一的治疗模式逐渐被以本科医生、护理为主的综合治疗模式所取代，单一学科治疗无法满足病人诊治阶段的需求，单一的分科治疗体系无法为病人提供全方位的诊疗策略，而且目前，临床学科逐渐分化与细化，各个学科的进展常常是其他学科难以了解的，通过多学科的讨论会议，为病人的治疗提出最佳方案，病人可在最短的时间内得到最高水平的医疗救治。

本研究结果显示，两组治疗模式分别干预后，患者肌体疼痛、生理机能、躯体状态、情绪功能、精神状态、社会功能、精力及一般情况均较干预前呈现明显的升高状态，且观察组各评分显著高于对照组。这说明经过多学科综合干预结直肠癌术后切口感染与肠造口皮肤黏膜分离治疗后，患者生活质量各项评分均明显提高。切口感染与肠造口皮肤黏膜分离既影响患者的近期康复又影响以后的生活质量，还有可能二次、三次手术。患者本身又是结直肠癌，不仅给患者及其家庭带来严重经济负担，而且亦能够给患者本身的心理状态造成较长时间的折磨，导致其出现焦虑、抑郁情绪，进而对临床治疗效果造成严重影响[20]。本研究结果显示，两组治疗模式分别干预后，两组患者SAS、SDS量表评分均较干预前显著降低，且观察组各评分显著低于对照组。提示经过多学科综合干预后，患者负性情绪得到有效缓解。通过多学科综合模式干预，从病情分析、用药与检验、综合治疗、全面护理、心理情绪、健康宣教、饮食营养和环境休息等不同方面对患者进行干预。患者抗拒、悲观、依赖甚至绝望的心理得到了缓解。心理情绪变得良好，能积极配合治疗与护理，且参与医疗安全活动，符合医疗安全目标，注意卫生与合理饮食，适当运动，家庭支持，提高医疗质量。针对患者的疾病诊疗，为患者及其亲属提供相关的健康知识教育，可有效提高患者治疗依从性，从而提高临床疗效，改善患者预后，提高生活质量[21-22]。本研究结果显示，观察组治疗依从性各项评价指标均显著优于对照组。

本研究是多学科综合干预，既有医疗和护理干预，又有营养和心理干预，是一种新型的主动服务模式，可涉及医护患三者的相互沟通和配合，加之医护工作者的及时提醒和正确指导，能有效改善患者的不良行为和情绪活动，进而提高患者的治疗依从性，达到治疗与护理的目的，利于医护工作者与患者建立互信关系，起到了较好的治疗与护理效果。

综上所述，对多学科综合干预结直肠癌术后切口感染与肠造口皮肤黏膜分离治疗，可明显提高疾病治疗效果和患者生活质量，减少负性影响，对提高其治疗依从性和满意度具有重要作用，效果确切，值得在临床应用开展。但本研究由于样本数量偏少，研究时间相对较短，缺乏多中心大规模平行研究，有待后续更多样本量的长时间深入研究。