颈脊髓锐器伤并异物残留1例

嘎西斯甲，郭 涛

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州省人民医院骨一科，贵州 贵阳 550001)

脊髓锐器损伤是指由尖锐、锋利的器械戳伤脊髓造成的开放性损伤，其病理改变、临床症状及预后方面均与其他类型的脊髓损伤有所差别[1]。脊髓锐器伤合并异物残留在临床上并不多见，在以往的文献中也很少报道[2],由于颈椎水平椎板间隙非常小，临床上更为少见。本文报道了1例颈5水平脊髓损伤并刀尖留在颈椎内伴明显神经功能缺陷病例，希望为相关工作者在脊髓刺伤诊治方面提供一些参考。

1 临床资料

患者，女，16岁，于2020年11月7日19:00因“颈部刀刺伤致颈痛伴右上、下肢麻木、无力”于伤后6 h就诊于贵州省人民医院骨一科。既往身体健康。查体：神志清楚，精神可，颈部可见一剪刀插入，右侧肱二头肌、右侧肱三头肌、双侧前臂肌力3级，右手握力0级，左上肢肌力5级；右侧股四头肌、股直肌、胫骨前肌、胫骨后肌肌力4级，右侧拇背伸、跖屈肌肌力4级，左下肢肌力5级，会阴区感觉正常，双侧肱二头肌反射正常，双侧病理征阴性。辅助检查：颈椎CT显示：约平颈5椎体后缘软组织及相应水平脊髓内见条状致密影，后颈部软组织肿胀并见气体密度影(图1)。结合病史、查体及相关影像学检查，初步诊断为：1.颈脊髓不完全损伤(ASIA分级 C级)；2.后颈部刀刺伤。入院后积极完善相关检查，排除手术禁忌证后，于2020年11月7日20:00在全身麻醉下行后颈椎板切除，脊髓减压，锐器拔除，硬膜修补，神经根松解，颈后路清创缝合术，术中取颈部后正中切口长约8 cm、逐层切开皮肤、皮下及筋膜层，剥离两侧椎旁肌，显露颈4～5两侧椎板，见金属利器经颈4～5椎板间纵行插入椎管内，见清亮脑脊液渗出。棘突剪剪除颈4～5棘突，切除颈4～5双侧椎板行脊髓减压，椎板咬骨钳将金属利器周围椎板咬除，游离金属利器，见金属利器经脊髓中央纵行斜向前方插入脊髓内部，硬膜囊破裂，脑脊液流出，缓慢并稳定拔出金属利器，用5-0无损伤线修复脊髓背侧硬膜破损，用大量生理盐水反复冲洗创面，仔细止血。再次探查见脊髓减压满意，脊髓无明显受压。再次冲洗术区，术区置引流管1根，逐层缝合肌层、筋膜层、皮肤。术后予颈托固定后转重症监护室监护，予抗破伤风、脱水、甲泼尼龙减轻水肿等处理，经治疗，术后3 d右侧各肢体肌力达到4+级，左侧肢体肌力5级，四肢、躯体、会阴区感觉正常。术后1个月查颈椎MRI显示：颈5椎体少许骨髓水肿，后方颈髓少许损伤(图2)。

约平颈5椎体后缘软组织及相应水平脊髓内见条状致密影，后颈部软组织肿胀并见气体密度影。图1 术前CT

图2 术后1个月MRI随访

2 讨 论

脊髓损伤是一种严重的致残性疾病，世界卫生组织在2013年报告说，每年有25万～50万人患有脊髓损伤，由于相关的生理、心理和经济负担，脊髓损伤患者过早死亡的可能性相对其他疾病要高出2～5倍[3]。脊髓损伤大多来源于车祸或高空坠落造成的复合伤，据调查数据发现，脊髓锐器伤在脊髓损伤中只占很少比例，除南非以外，仅有约1%的脊髓损伤来自于刀刺伤[4],锐器伤几乎总是从后面刺入，击中上背部或颈部。脊柱棘突位于中线向后，横突向侧方突出，使得锐器一般在进入黄韧带以前受到棘突阻挡不能横过中线，因此当锐器从背后刺入时，脊髓的部分损伤比完全损伤更为常见[5]。临床上多以脊髓损伤平面以下不同程度的一侧或双侧感觉、运动功能障碍及伴或不伴大小便功能障碍为主要表现[6]。本例患者的损伤来自于脊髓背侧，由于颈椎后方骨质结构的保护，因此只造成了颈髓的部分损伤。

准确的影像学检查对于定位异物和评估脊髓损伤是必要的。对于怀疑脊髓刺伤患者，首先推荐使用简单易行的标准X光片来检测异物的残留及其大致的位置情况。CT是显示骨骼解剖结构和稳定性的最佳检查方式[7],能提供体内异物定位、毗邻关系和合并并发症方面的信息，是制定手术计划的最佳手段。对于软组织及脊髓损伤的显影，MRI具有明显优势，MRI可以识别脊髓损伤的部位、范围、类型、硬脊膜是否撕裂，以及是否合并血肿、微小的骨折等[8]。但是在涉及金属材料的病例中，由于强磁场金属移动的风险较大，可能会加重神经功能缺损，因此不建议术前进行MRI检查[9],对于这类有明显MRI禁忌证的，可以选择用 CT脊髓造影，此外，怀疑血管损伤的患者，特别是当锐器入路经过大血管区域或伴大量出血时，应该及时完善 CTA甚至 DSA。本例患者虽术前未行MRI检查，但对于术后评估脊髓损伤情况及术后随访行MRI检查是必要的。

脊髓刺伤是罕见病，目前尚无统一的临床指南[10],一般的处理原则是变开放性损伤为闭合性损伤。业内人士普遍认为有以下几点即可手术：异物的存在、脊髓压迫、持续的脑脊液漏、持续的血液流出及严重的神经功能缺失[11]。对于脊髓不完全性损伤伴异物残留的病例是手术的绝对指征，一方面是防止感染；另一方面也是防止锐器性异物在体内游走或严重的椎管内出血，有加重脊髓等组织损伤的可能性。手术包括锐器取出、椎管探查减压、稳定骨折、邻近损伤的组织器官修复，有助于脊髓恢复提供良好条件，减少并发症的发生[12]。该病例出院前并未出现脊髓脓肿和神经功能的进一步缺失，术后随访1个月患者神经功能较术前恢复明显，接近正常，伤口甲级愈合。对于急性颈脊髓损伤手术时间窗的把握，无论是完全还是不完全性损伤，大多数脊柱外科医生主张尽早手术，主要是基于医生的临床经验推断[13]。据报道早期减压手术(<24 h)有助于改善脊髓损伤患者的神经功能，同时降低并发症的发生率[14]。本例为脊髓锐器伤并金属异物残留患者，因此入院完善相关检查，排除手术禁忌证后立即对其采取急诊手术治疗。

有研究证明，在脊髓损伤早期应用甲泼尼龙冲击疗法具有保护脊髓，防止继发性损伤的作用，但是对脊髓锐器伤的病例是否应用甲泼尼龙冲击疗法，尚有争议[14]，由于脊髓锐器伤作为开放性损伤，本身感染风险较高，激素的使用会进一步增加其风险[15]。有学者通过meta分析发现，治疗创伤性脊髓型颈椎病，与不使用类固醇治疗相比，早期大剂量类固醇治疗没有证据表明有助于神经功能的恢复，但会增加患者发生不良事件的风险，特别是胃肠道出血和呼吸道感染[3]。还有国外学者对脊柱外科和神经外科医生通过问卷的方式，对其在急性脊髓损伤中使用类固醇的做法进行了调查，80%的医生不再继续推荐类固醇治疗急性脊髓损伤，而其中建议使用类固醇治疗的，大多是因为害怕诉讼[16]。因此，我们对该患者未使用高剂量类固醇 。

对于脊髓锐器伤患者，目前技术还不能修复中断的脊髓，因此完全的神经功能恢复不是一个目标。脊髓不完全性损伤合并异物残留是手术的绝对指征，应争取在损伤急性期手术取出异物并进行探查。目前不建议在急性脊髓损伤后常规使用大剂量类固醇，可能弊大于利。入院后不久，患者都应接受与其免疫状况相适应的破伤风预防治疗，并优先采用广谱抗生素预防感染[7]。术后需要重点防止脑脊液漏、脊髓水肿、局部感染的发生和术后积极康复锻炼，本病例术后ASIA运动评分、ASIA感觉评分均较术前有明显的提高。