区域麻醉镇静下超声引导双腹横肌平面阻滞在老年单侧腹股沟疝患者中的应用效果

魏俊湛，刘春阁，刘素梅

(1.商丘市睢阳区中医院 麻醉科，河南 商丘 476100；2.商丘市中医院 麻醉科，河南 商丘 476000)

腹股沟疝(inguinal hernia，IH)属临床常见病症，多是由于先天或后天解剖异常、腹内压升高、腹壁肌肉薄弱等因素所致，发病率占全部腹外疝的90%～95%，临床多见于男性群体，且在老年男性人群中发病率更高[1-3]。成年人的IH通过保守治疗仅能暂时缓解病情，很难治愈，如果治疗方法不合理，还可能加重患者的病情。因此，对于单侧IH老年患者，手术治疗是较好的选择[4]。术中常用麻醉方式为局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia，LIA)，可起到一定的镇静、镇痛效果，但易引发机体血流动力学紊乱，不利于患者预后[5]。老年患者自身身体素质相对较差，手术过程中血流动力学稳定性差，血压、心率等波动大，应激反应大，导致老年患者LIA下行IH修补术的风险较大，术后并发症较多[6]。有研究指出，应用区域麻醉(regional anesthesia，RA)镇静下的超声引导双腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)麻醉更利于维持机体的血流动力学稳定[6]。有研究指出，麻醉和手术过程中的创伤及机体应激反应，可致使机体损伤，造成机体延迟恢复[7]。本研究选取82例单侧IH老年患者，旨在探讨RA镇静下超声引导双TAPB在老年单侧IH手术中的应用价值。分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取2019年1月至2021年3月商丘市睢阳区中医院收治的82例单侧IH老年患者。根据麻醉方案分成观察组(41例)和对照组(41例)。两组患者均接受IH修补术治疗。对照组患者接受LIA，观察组患者接受RA镇静下超声引导双TAPB麻醉。观察组：年龄60～78(66.38±5.24)岁；IH类型嵌顿疝2例，股疝12例，斜疝22例，复合疝5例。对照组：年龄60～76(66.43±5.39)岁；IH类型嵌顿疝1例，股疝10例，斜疝25例，复合疝5例。两组年龄、IH类型均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：根据临床表现、B超、CT等相关检查确诊为单侧IH；男性；年龄>60岁；接受IH修补术治疗；各项生命体征均平稳；同意手术和麻醉方案，并签署知情同意书。(2)排除标准：脓毒症休克；腹腔严重感染；严重的恶性肿瘤；巨大阴囊疝、脐疝、切口疝；严重的器质性疾病；凝血功能不全；自身免疫性疾病；过敏体质；对本研究使用麻醉药物有禁忌证。

1.3 麻醉方法

1.3.1麻醉前准备 两组均完善相关检查，实时监测患者的心电等生命体征，开通静脉通道，并给予面罩吸氧(3 L·min-1)。

1.3.2对照组 接受LIA，将20 mL 2 g·L-1盐酸利多卡因(西安风华药业有限公司，国药准字H61020861)、20 mL生理盐水和0.2 mg的肾上腺素(长春大政药业科技有限公司，国药准字H22022429)混合，麻醉给药剂量及部位如下：皮内2 mL，耻骨结节4 mL，外环口5 mL，内环口10 mL，皮下8 mL，精索内环5 mL，精索外环5 mL，腹外斜肌腱膜下10 mL，再于内环口打入10 mL，可依照临床麻醉效果酌情追加剂量。

1.3.3观察组 接受RA镇静下超声引导双TAPB麻醉，先行TAPB，横向放置探头，自髂前上棘上缘5 cm位置实施扫描，探寻三层肌肉，将探头尾侧同髂嵴相接触，寻找髂腹股沟及髂腹下神经，若穿刺针至目标神经后，回抽无气、无血，则注入20 mL罗哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注册证号H20140764)；行侧路TAPB，探头放置于肋缘与腋中线髂嵴间，并横向固定于腋中线髂嵴上缘，穿刺进针，若针尖至腹横肌平面后，回抽无气、无血，则注入20 mL罗哌卡因；然后给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20130093)，以0.4 μg·kg-1静脉泵入10 min，再将剂量调整至0.4 μg·kg-1·h-1持续泵入，待补片放置完成后停止。

1.4 观察指标(1)两组不同时间点心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)水平。监测T1(麻醉开始前)、T2(切皮时)、T3(腹外斜肌腱膜打开时)、T4(剥离疝囊时)、T5(补片缝合时)、T6(腹外斜肌筋膜缝合时)、T7(关闭切口时)患者的HR、MAP水平。(2)两组术后各时间点视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。采用VAS评分量表评估患者术后2、4、6、12 h的VAS评分。共10分，分值越低表明患者的疼痛感越轻[8-9]。(3)两组T1、T7及术后12 h的血清皮质醇(cortisol，Cor)、血管紧张素(angiotensinⅡ，AngⅡ)水平。T1、T7及术后12 h，取患者晨起空腹静脉血大约4 mL，室温凝固，以3 000 r·min-1的转速离心10 min(离心半径为10 cm)，分离后取上清液。采用酶联免疫吸附试验测定患者血清Cor水平，采用放射免疫法检测患者血清Ang Ⅱ水平。

2 结果

2.1 HR变化情况T2～T7时刻，观察组HR低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组T1～T7时刻HR对比次·min-1)

2.2 MAP水平变化T2～T7时刻，观察组MAP水平低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组T1～T7时刻MAP水平变化对比

2.3 术后VAS评分术后2、4、6、12 h，观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后2、4、6、12 h VAS评分变化对比分)

2.4 创伤应激因子水平变化T1、T7及术后12 h，观察组血清Cor、Ang Ⅱ水平低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组T1、T7及术后12 h创伤应激因子水平变化对比

3 讨论

IH属临床常见腹外疝类型之一，好发于老年人群，男性发病率较女性高。老年人的腹壁和腹股沟比较薄弱，且老年机体常伴随有一定程度的肌肉萎缩，因此，IH好发于老年男性群体[10]。IH患者主要临床表现有呕吐、腹部绞痛、血便等，对患者的身体健康和生活质量有较大影响[11]。

IH修补术为临床针对IH患者的常用治疗术式，具有手术操作相对简单、术后患者康复较快、并发症相对较少等优点，具有较好的临床效果。但术式常用麻醉方式为LIA，虽具一定效果，但对机体刺激性伤害阻滞效果欠佳[12]。老年IH患者腹肌薄弱，机体免疫力和耐受能力均较差，手术时血流动力学波动较大，应激反应较强，影响手术过程和手术效果。因此，行老年IH修补术时需要考虑适合老年人的麻醉方式[13]。 本研究尝试应用RA镇静下超声引导双TAPB技术对患者实施麻醉，结果显示，观察组术后2、4、6、12 h的VAS评分较对照组低，可见应用RA镇静下超声引导双TAPB更有助于减轻单侧IH患者的术后疼痛感。右美托咪定是一种常用的肾上腺素受体激动剂，具有高选择性及特异性、起效快等特点，可有效抑制交感神经活动，起到镇静、镇痛、维持循环系统稳定效果。本研究结果显示，观察组T2～T7时刻HR、MAP水平较对照组低，说明应用RA镇静下的超声引导双TAPB麻醉对单侧IH患者各时间点HR、MAP的影响更小。

多项研究指出，过度应激可致使机体损伤，造成机体恢复功能下降[14-15]。本研究在既往研究基础上从应激反应方面着手进行探讨，结果显示观察组T1、T7及术后12 h的血清Cor、Ang Ⅱ水平较对照组降低。血清Cor、Ang Ⅱ水平是反映机体应激反应的常用指标，血清Cor、Ang Ⅱ水平高低与机体的应激反应密切相关。由此可证实，应用RA镇静下的超声引导双TAPB更有助于减轻单侧IH患者的应激反应。

综上，应用RA镇静下超声引导双TAPB对单侧IH患者各时间点HR、MAP的影响较小，可有效减轻患者术后疼痛感，减轻机体应激反应，值得临床推广。