经腹壁+会阴超声联合检查对瘢痕子宫合并前置胎盘分型的诊断价值及对母婴结局的影响

郭亚菲

(鹤壁市人民医院 超声科,河南 鹤壁 458000)

瘢痕子宫是指孕妇曾经采用剖宫产方式进行分娩，子宫由于受到创伤从而形成瘢痕。孕妇再次妊娠时胎儿胎盘在上次手术瘢痕位置附着，从而造成瘢痕子宫合并前置胎盘情况的出现。上述妊娠情况属于危险妊娠，产妇容易发生出血、子宫破裂、休克等情况，对母婴安全造成极大威胁。因此，为了最大程度保证孕妇与胎儿的生命安全，需要进行准确诊断与及时干预。随着医学技术与相关诊断方法的进步，影像学检查在疾病诊断中的应用越来越广泛，该检查方法在孕妇的临床诊断中经腹壁超声的使用较为普遍，但在瘢痕子宫合并前置胎盘的诊断中，缺乏一定的准确性，也无法显示胎盘下缘，而单纯经会阴超声探测深度不够，对于阴道畸形、流产术后、盆腔炎患者也不适用。经腹壁联合会阴超声的诊断方式在临床中取得了较好效果，对前置胎盘诊断具有较高的检出率、准确率。本研究通过对鹤壁市人民医院240例孕妇进行分析，旨在探讨经腹壁+会阴超声联合检查临床应用价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取240例于2015年8月至2020年8月入鹤壁市人民医院进行治疗的瘢痕子宫合并前置胎盘孕妇，按治疗方法不同分组将孕妇分为经腹壁超声组、经会阴超声组、联合检查组，每组孕妇80例。经腹壁超声组年龄在22～41岁，平均(31.47±2.82)岁，孕周27～38周，平均(32.14±2.13)周，孕次1～3次，平均(2.41±0.42)次。经会阴超声组年龄在23～42岁，平 均(31.86±2.53)岁，孕 周28～37周，平均(32.42±2.08)周，孕次1～4次，平均(2.45±0.44)次。联合检查组年龄在22～42岁，平均(31.91±2.84)岁，孕周28～38周，平均(32.52±2.12)周，孕次1～5次，平均(2.44±0.47)次。三组年龄、孕周、孕次等上述一般资料比较，差异无统计学意义(＞0.05)，可以进行比较。本研究经过本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)孕妇均在产后临床证实为瘢痕子宫合并前置胎盘；(2)妊娠28周后胎盘的位置低于胎先露；(3)依从性较好；(4)孕妇及其家属对本次研究无异议。

排除标准：(1)合并妊娠期糖尿病或高血压的发生；(2)凝血功能异常；(3)合并免疫系统疾病的发生；(4)孕妇存在精神类疾病，无法进行正常交流。

1.3 检测方法

采用彩色超声诊断仪对三组孕妇进行诊断，型号为GE volusone 6。

经腹壁超声组进行经腹壁超声诊断，具体操作如下：孕妇在进行超声检测之间进行充足的水分补充，使膀胱内有大量的水分支持，帮助患者取仰卧位，取其截石位，在超声腹部探头(4.0～7.0 MHz)的引导下对子宫颈管口位置进行寻找，切面选择耻骨与上矢状正中部位，从而确定“V”形内口。仔细观察孕妇胎盘与相关组织之间的位置，并对其进行分析记录，对分型进行判断。

经会阴超声组进行经会阴超声诊断，具体操作如下：孕妇在进行水分补充后，在相关人员的协助下置于仰卧位，取截石位，对会阴部位进行常规清洁消毒处理，在探头部位涂抹耦合剂，采取多切面方式对孕妇会阴部进行检查，对孕妇胎盘与周围组织结构之间的关系进行观察，对孕妇胎盘位置、血管分布情况、子宫肌层之间的关系进行分析，并以图像形式进行记录。

联合检查组进行经腹壁+经会阴超声联合诊断，患者膀胱需于腹壁超声检查后进行排空处理，之后再进行会阴超声检查，由两位以上资深医师对孕妇经腹壁超声联合经会阴超声的诊断结果进行分析，对胎盘位置与宫颈内口位置进行判断，并对其进行分型。

1.4 观察指标

(1)前置胎盘超声诊断标准：胎盘所覆盖位置，孕妇子宫肌层回声消失或低于2 cm，胎盘与宫壁间的蜕膜界面不可见；孕妇子宫回声线发生破碎情况，膀胱壁明显变薄，在超声影像中表现出中断现象。(2)前置胎盘病理诊断标准：剖宫产术中胎盘难以剥离，可能存在大量出血；对术中标本在显微镜下进行观察，可见有绒毛组织存在于子宫肌层之中；产后检查前置部位有陈旧性血块附着于胎盘母体面，胎膜破口距胎盘边缘距离低于7 cm。(3)前置胎盘分型诊断标准如下：宫颈组织被胎盘完全覆盖即为中央型前置胎盘；在孕妇子宫颈或边缘位置出现胎盘组织即为边缘型前置胎盘；孕妇宫颈组织被胎盘组织部分覆盖即为部分型前置胎盘；孕妇胎盘与子宫颈之间存在一定距离，但不超过3 cm即为低置胎盘。(4)母婴结局：统计产妇休克、早产、新生儿窒息等母婴结局发生情况。(5)产妇出血量：统计术中及产后出血量。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 三组前置胎盘检出率比较

与经腹壁超声组、经会阴超声组相比，联合检查组超声诊断检出率更高，差异有统计学意义(＜0.001)，漏诊率更低，差异有统计学意义(＜0.001)；经腹壁超声组、经会阴超声组比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 三组前置胎盘检查率比较[n(%)]

2.2 三组前置胎盘分型诊断比较

与经腹壁超声组、经会阴超声组相比，联合检查组前置胎盘分型诊断具有更高的准确率，差异有统计学意义(＜0.001)，经腹壁超声组、经会阴超声组比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表2。

表2 三组前置胎盘分型诊断比较[n(%)]

2.3 三组母婴结局比较

与经腹壁超声组、经会阴超声组相比，联合检查组产妇休克、早产、新生儿窒息发生率更低，差异有统计学意义(＜0.05)，经腹壁超声组、经会阴超声组比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表3。

表3 三组母婴情况比较[n(%)]

2.4 三组产妇出血量比较

与经腹壁超声组、经会阴超声组相比，联合检查组产妇术中、产后出血量更少，差异有统计学意义(＜0.001)。见表4。

表4 两组产妇出血量比较(± s ) 单位：mL

3 讨 论

剖宫产是孕妇分娩的重要方式，具有疼痛感较轻、产程较短的优点，目前在孕妇分娩中应用广泛，然而该方式会造成孕妇机体损伤，增加再次妊娠中瘢痕子宫合并前置胎盘的发生率。胎盘多位于子宫宫底、前后壁及侧壁，因外界刺激等因素影响，导致胎盘位于子宫其他部位，引起前置胎盘，该病症多发生于孕晚期，如果不及时干预会导致子宫破裂、大出血、休克、胎儿早产等情况，严重威胁孕妇及胎儿安全。瘢痕子宫合并前置胎盘会导致孕妇子宫切除风险加大，随着怀孕次数、分娩次数及剖宫产次数的增加，该病发生风险不断提高，研究表明，当女性怀孕次数在3次及以上时，特别是30岁以上女性，其瘢痕子宫合并前置胎盘发病风险将进一步提高，对产妇分娩顺利造成不良影响，因此，尽早诊断并进行科学干预对改善母婴结局具有重要价值。

以往多采用核磁共振检测、黑白超声等方式对孕妇进行检查诊断，前者虽然具有较高的检测准确率，为孕妇诊断及治疗提供准确依据，但该方式医疗费用相对较高，加大孕妇家庭经济负担，因此在临床应用中存在较大限制；而后者虽然费用相对较低，但检测画面显示较为模糊，检测准确率相对较低，效果不佳。随着医疗技术的发展，彩色超声诊断逐渐取代核磁共振、黑白超声等，成为孕妇产前检查首选方式，具有检测准确率高、安全性高、医疗费用相对较低等优势，得到患者与医务人员一致认可。

经腹壁超声在产科检查中有着广泛应用，操作简单方便，常用来检测胎盘附着情况，但在孕晚期孕妇的检测中效果较差，此方法适用于常规诊断，但在瘢痕子宫合并前置胎盘的诊断中效果不佳，通常需要与经阴道检查相结合。但部分产妇对于经阴道检查有着一定抵触心理，且在操作过程中容易造成孕妇出血，增加孕妇与胎儿的风险。经会阴超声属于体外检查的范畴，在接触孕妇宫颈的前提下，能够准确观察孕妇体内胎盘与相关组织结构之间的关系，对孕妇肌层厚度进行准确判断，对经腹壁超声的单一诊断效果进行有效补充，在确保安全性的前提下进一步提高检出准确率。

在本研究中，对比前置胎盘检出率，联合检查与单一检查检出率相比有着较高的检出率，差异有统计学意义(＜0.001)，这说明在瘢痕子宫合并前置胎盘的诊断中，经腹壁超声联合经会阴超声检查能够有效提高检出率。对比边缘性前置胎盘、低置胎盘、中央型前置胎盘、部分型前置胎盘的诊断分型，联合检查检出准确率更高，差异有统计学意义(＜0.001)，但部分型前置胎盘诊断率上，经会阴检查与经腹壁检查比较，差异无统计学意义(＞0.05)，这说明经腹壁检查、经会阴检查均观察范围有限。对比产妇休克、早产、新生儿窒息发生率与产妇出血量，与单一检查相比，联合检查组发生率更低，差异有统计学意义(＜0.05)，产妇出血量更少，差异有统计学意义(＜0.001)，这说明经腹壁超声联合经会阴超声检查方式对母婴合并症诊断也具有一定价值，更有利于母婴安全。究其原因，两种检测方式均为体外检查，因避免与孕妇宫颈相接触，能够防止对孕妇机体造成损伤刺激，可有效提高检测操作安全性，但单一采用会阴超声检查难以对前置胎盘状况进行全面显示，特别是部分覆盖面积不全者，而单一采用腹壁超声检查极易受到外界干扰，如宫内出血、阴道出血等，对孕晚期孕妇检测效果不佳；两种方式联用可充分弥补单一检测的弊端，既能够显示会阴超声无法检测的盆腔宫体上侧情况，还可充分显示腹壁超声难以检测的宫颈内口、胎盘下缘情况，充分消除其他因素干扰性，从而提高监测与诊断效果。

综上所述，在瘢痕子宫合并前置胎盘孕妇的诊断中，经腹壁超声联合经会阴超声检查方式具有更高的准确性，有利于对孕妇进行提前干预，从而提高母婴安全，值得应用。