间断缝合与连续缝合在体外循环胸部正中切口心脏瓣膜置换术中的应用研究

水清

(南阳市第一人民医院 心脏大血管外科，河南 南阳 473000)

心脏瓣膜置换术是通过生物组织制成的人工生物瓣膜或合成材料制成的人工机械瓣膜替换手术，具有血流动力学特性良好、血栓发生率低、无需终身抗凝等应用优势，且机械瓣持久性与耐受力较高，临床应用十分广泛。胸正中切口在心脏瓣膜置换术中较为常见，即自胸骨上窝下方1 cm开始，向下至剑突下3 cm作纵向皮肤切口。胸正中切口愈合不良是心脏瓣膜置换术常见的并发症之一，不仅延长了术后康复时间，增加了医疗费用，同时也给患者的预后效果带来了严重的影响。目前，如何通过有效的方案改善心脏瓣膜置换术患者的胸壁切口愈合情况，已成为外科学者研究与关注的焦点问题。间断缝合与连续缝合是胸正中切口的主要缝合方法，但两种技术的应用效果却鲜有报道。为了进一步保障胸正中切口心脏瓣膜置换术患者的手术效果与安全，本研究选择南阳市第一人民医院对98例行体外循环胸部正中切口心脏瓣膜置换术的患者分别应用了间断缝合与连续缝合技术，对比两种技术的应用效果与安全性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年3月至2020年8月于南阳市第一人民医院行体外循环胸部正中切口心脏瓣膜置换术的98例风湿性心脏病患者作为研究对象，以随机数字表法将其进行分组，其中对照组与研究组各纳入患者49例。对照组患者中男性25例，女性24例；年龄30～68岁，平均年龄(50.6±4.3)岁；体质指数(BMI)为19～24 kg/m，平均为(21.7±1.5) kg/m；心功能分级采用美国纽约心脏病协会(NYHA)标准，其中Ⅱ级23例，Ⅲ级26例；瓣膜病变包括：主动脉瓣病变21例，风湿性心脏病二尖瓣病变22例，联合瓣膜病变6例；其中二尖瓣中度－重度狭窄12例、中至—重度关闭不全8例、中度至重度狭窄伴有关闭不全4例，主动脉瓣中至－重度狭窄6例，中度—重度关闭不全8例，主动脉瓣中度－重度狭窄合并闭关不全3例；动脉瓣中度－重度关闭不全合并二尖瓣中度—重度狭窄8例。研究组49例患者中男性23例，女性26例；年龄32～67岁，平均年龄(50.8±3.8)岁；BMI为19～24 kg/m，平均为(21.4±1.6) kg/m；NYHA分级标准中Ⅱ级23例，Ⅲ级26例；瓣膜病变包括：主动脉瓣病变22例，风湿性心脏病二尖瓣病变21例，联合瓣膜病变6例；其中二尖瓣中度—重度狭窄11例，中至—重度关闭不全7例，中度至重度狭窄伴有关闭不全5例，主动脉瓣中至—重度狭窄7例，中度—重度关闭不全7例，中度—重度狭窄合并闭关不全4例；动脉瓣中度—重度关闭不全合并二尖瓣中度—重度狭窄8例。两组在一般情况对比中，差异无统计学意义(＞0.05)。本研究已经获得南阳市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)符合《心血管疾病防治指南和共识2013》对于风湿性心脏病的诊断标准及心脏瓣膜置换术手术适合征(瓣膜关闭不全、瓣膜口狭窄、心瓣膜感染，以及心脏瓣膜退化、二尖瓣狭窄与钙化等其他适应症)；(2)行体外循环胸部正中切口心脏瓣膜置换术；(3)本次研究方案已向患者与其家属充分告知，并取得其知情同意权。

排除标准：(1)风湿恬动未控制或控制不足3个月；(2)有胸部手术史；(3)心力衰竭合并心肌缺血损伤；(4)脑血管疾病；(5)严重肝肾功能障碍或全身情况过差无法耐受手术；(6)细菌性心内膜炎；(7)恶性肿瘤；(8)凝血功能障碍或合并免疫系统疾病；(9)有精神疾病史。

1.3 方法

两组心脏瓣膜置换术患者均行体外循环胸部正中切口心脏瓣膜置换术，方法：患者在全麻体外循环下开放胸骨正中切口，将胸骨完全劈开后进胸，针对二尖瓣置换术与二尖瓣置换术联合三尖瓣成形术患者以升主动脉插灌注管，上腔与下腔静脉插管，左房引流管插入右上肺静脉处，主动脉阻断后，沿升主动脉置入冷冠针顺灌心肌保护液，将右房与房间隔切开并实施三尖瓣与二尖瓣手术；针对主动脉瓣置换术患者行升主动脉插灌注管，腔房管置入下腔静脉与右房，左房引流管置入肺静脉处，主动脉阻断后，将升主动脉横向剪开，分别沿左侧与右侧冠状动脉开口进行心肌保护液顺灌，之后实施主动脉瓣手术。

对照组心脏瓣膜置换术患者在完成手术时通过2-0/T的非吸收性丝线纺织缝线给予切口间断缝合，即缝合表皮、皮下组织、肌肉层与胸骨骨膜层，针间距离为1 cm左右。

研究组心脏瓣膜置换术患者在完成手术时通过非吸收性皮下外科缝线(涤纶编织线，7×17)采取连续缝合，起针点选择为切口中间，上下两端持续缝合肌肉层与骨膜，相同缝合线持续水平状态缝合皮下组织，由创口上下端向正中缝合，之后进行打结，每针距离为1 cm左右。同时，表皮采用可吸收缝合线进行持续的皮内水平缝合。

1.4 观察指标

(1)根据《外科手术部位感染的预防指南(2017)》中的标准评价两组心脏瓣膜置换术患者术后10 d时切口的愈合情况。其中皮缘对合平整，无硬结，成线条状，无裂开，无肿痛为甲级愈合；表皮整齐对合，偶见渗出、硬结、红肿、积液，或者无需切开引流，但需要二次缝合为乙级愈合；创口可见裂开，且存在化脓情况，需要切开引流处理为丙级愈合。(2)针对两组心脏瓣膜置换术患者主动脉阻断时间、心肺流转时间、呼吸机辅助时间、术后胸液引流量进行对比。(3)对比两组心脏瓣膜置换术患者手术缝合时间与住院时间。(4)对比两组心脏瓣膜置换术患者术后并发症情况，包括：切口裂开、术中胸膜撕裂、切口液化、感染、恶性心律失常、瓣周漏等。 术后并发症发生率=每组(切口裂开+术中胸膜撕裂+切口液化+感染+恶性心律失常+瓣周漏)例数/每组总例数×100%。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组心脏瓣膜置换术患者切口的愈合情况比较

研究组切口的甲级愈合率(95.92%)高于对照组(81.63%)，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组心脏瓣膜置换术患者切口的愈合情况比较[n(%)]

2.2 两组心脏瓣膜置换术患者主动脉阻断时间、心肺流转时间、呼吸机辅助时间、术后胸液引流量比较

研究组心脏瓣膜置换术患者主动脉阻断时间、心肺流转时间、呼吸机辅助时间显著短于对照组，差异有统计学意义(＜0.01)，术后胸液引流量低于对照组，差异有统计学意义(＜0.01)。见表2。

表2 两组心脏瓣膜置换术患者主动脉阻断时间、心肺流转时间、呼吸机辅助时间、术后胸液引流量比较(± s )

2.3 两组心脏瓣膜置换术患者手术缝合时间与住院时间比较

手术缝合时间与住院时间对比，研究组心脏瓣膜置换术患者结果显著短于对照组，差异有统计学意义(＜0.01)。见表3。

表3 两组心脏瓣膜置换术患者手术缝合时间与住院时间比较(± s )

2.4 两组心脏瓣膜置换术患者术后并发症情况比较

研究组心脏瓣膜置换术患者术后并发症发生率为2.04%低于对照组14.29%，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组心脏瓣膜置换术患者术后并发症情况比较[n(%)]

3 讨 论

胸部正中切口在胸部手术患者中十分常见，切口制作过程损伤了胸壁的完整性，且对于健康胸壁组织也是一种损伤，若处理不当则会形成血肿、感染、撕裂等不良问题。因此，如何通过正确的缝合技术处理胸部正中切口已成为临床学者研究的重点。

主动脉瓣环位于冠脉动脉开口下方，术中操作时创口不宜靠近主动脉瓣环，以免干扰冠状动脉与其开口，若患者伴有主动脉瓣狭窄，危险性相对更高。二尖瓣与左右心室相邻，上方是主动脉瓣，位于左心房与左心室交界处，受其特殊解剖结构的影响，表层切口不易显露，限制了二尖瓣与主动脉瓣置换术中操作空间。间断缝合提线时具有缩紧作用，可导致落瓣困难，而连续性缝合操作时缝合线结较少，术中视野清晰，利于控制进针与针距。以往研究认为，间断缝合可以促进局部血运的建立，且不留死腔，所以是胸部正中切口手术的主要缝合技术。但随着临床研究的不断深入，发现间断缝合法存在诸多问题，包括：创口愈合后的瘢痕过大、创口残留过多线头、美观度差、易发生排异情况等。

本文研究结果显示，研究组切口的甲级愈合率95.92%高于对照组81.63%，差异有统计学意义(＜0.05)。分层缝合，减少死腔是关闭胸壁切口的基本原则，但在缝合期间，受创口张力作用，以及每针缝合间距的差异性影响，胸膜缝合难免损伤，特别是肥胖患者，胸膜层十分脆弱，进一步提高了创口愈合不佳与切口撕裂的风险。同时，由于胸膜层组织十分薄弱，无法承受张力，增殖成长十分迅速，所以紧密关闭胸膜对于保证胸部正中创口的愈合效果具有重要的作用。连续缝合方法可以均匀分布缝线张力，且缝合线结少，缝入的组织不易发生缝线环箍情况。与传统间断缝合法相比，连续缝合不会穿透胸部正中切口的皮肤组织，减少了对皮肤血液循环的影响，进一步加快了皮肤愈合速度，极大限度留存皮肤防御机制。同时，研究组住院时间与手术缝合时间均短于对照组，差异有统计学意义(＜0.01)。由此可见，相较于间断缝合，连续缝合的操作时间更短，二尖瓣与主动脉瓣置换操作空间有限，连续缝合操作时缝合线结少，不易引起缝缩瓣环，而间断缝合提线时易形成缩紧作用，落瓣相对困难，延长了操作时间，所以相较于间断缝合操作，连续缝合具有操作简便、快速等优势。

本文研究中，研究组主动脉阻断时间、心肺流转时间、呼吸机辅助时间显著短于对照组，差异有统计学意义(＜0.01)，术后胸液引流量低于对照组，差异有统计学意义(＜0.01)，且术后并发症发生率为2.04%低于对照组14.29%，差异有统计学意义(＜0.05)。连续缝合不仅缩短了心肌缺血时间与转流时间，且可以减少切口张力与针边距离的差异性，进一步预防切口裂开、胸膜撕裂与感染等并发症，保障体外循环胸部正中切口心脏瓣膜置换术开展质量，缩短患者的康复进程。此外，连续缝合法仅用一根线，打结较间断缝合法更少，不会遗留线头与线结，无需拆线，不仅提高了患者的舒适度，且美观度更佳。需要注意的是，体外循环胸部正中切口心脏瓣膜置换术中连续缝合需要术者掌握娴熟的技术，针距不宜过疏，缝合瓣环不宜过少，避免瓣周漏发生，且以下患者不考虑实施此术，包括：(1)二尖瓣瓣环严重钙化，瓣周漏风险较高者；(2)再次实施换瓣手术，由于粘连致使二尖瓣解剖部位变化，难以完全暴露二尖瓣瓣环；(3)左室偏小，即左室舒张末期内径在35 mm以下，具有左室破裂风险。

综上所述，相较于间断缝合，连续缝合在体外循环胸部正中切口心脏瓣膜置换术中具有更为理想的应用效果，可以提高切口愈合质量，减少并发症风险，加快康复速度，适于临床应用。由于本次研究未进行系统的随访，关于间断缝合与连续缝合对于体外循环胸部正中切口心脏瓣膜置换术患者远期预后的影响仍有待进一步的随访观察。