重症超声指导在脓毒性休克患者容量管理中的应用价值

赵东，刘亚琼，李勇飞，杨银松，赵玉秋

(新疆阿克苏地区第一人民医院 重症医学科，新疆 阿克苏 843000)

脓毒症(性)休克在临床上越来越常见，主要是指患者的组织灌注不足，补充血容量后，仍呈现持续低血压的状态，或者其血乳酸的浓度在2 mmol/L及以上，此症患者极易引起肾、肝、肺等多脏器的衰竭，致死率极高，对患者及其家属带来极大痛苦。临床多采用液体复苏治疗方法，但液体复苏过程中所选择的容量与患者预后情况具有直接性关系，必须全面考虑到肺部容量的反应性及容受性，若容量过少或过多，则极易导致患者器官功能恶化，对患者的预后造成极为不利的影响。因此，对其进行合理的容量管理具有重要意义。针对该类患者，主要在于对其进行安全、有效的血流动力学监测，以合理地规划患者的容量管理，使患者在心脏功能上得到进一步的优化，避免造成过度治疗的情况，保证治疗的安全性。重症超声具有无创、快捷的优势，对于患者的血流动力学指标可进行持续性的监测，实时为医师提供相关信息，以使其选择最佳的补液容量。但目前，关于重症超声指导对容量管理的应用价值报道鲜见，且探讨不深入。基于此，本文选择110例新疆阿克苏地区第一人民医院收治的脓毒性休克患者，旨在进一步探讨重症超声指导在脓毒性休克患者容量管理中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 两组患者一般资料与实验室检查结果比较

选择2021年1月至2022年3月在本院中接受治疗的110例脓毒性休克患者，按照随机数字表法分为参照组(55例)、试验组(55例)。两组资料对比，差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。本研究已通过本院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料与实验室检查结果比较[n(%)，± s ]

诊断标准：参照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》诊断标准。

纳入标准：(1)符合上述关于脓毒性休克疾病诊断标准者；(2)年龄＞40岁；(3)患者尿量持续2 h以上减少；(4)患者皮肤花斑、四肢厥冷；(5)毛细血管充盈超过3 s；(6)患者动脉压平均＜70 mmHg，收缩压降低＞40 mmHg或收缩压＜80 mmHg；(7)患者于镇静状态下实施控制或者辅助模式机械通气；(8)患者家属知情本次研究且签署同意书。

排除标准：(1)合并严重心、脑、血管疾病者；(2)腹腔高压综合征患者；(3)合并急性脑梗死、脑出血者；(4)心脏功能不全患者；(5)合并心包积液、心肌病等疾病；(6)下腔静脉超声检查显示不清晰者；(7)具有严重恶性肿瘤疾病；(8)患者家属具有精神类疾病或病史，影响研究的客观性；(9)处于妊娠期或者哺乳期者；(10)临床资料不完整。

1.2 方法

两组患者入院后，均接受感染性休克的常规治疗方案：主要包括抗感染、血糖控制、纠正水电解质酸碱平衡等，严密监测患者生命体征。参照组：对患者进行常规监测，根据患者的中心静脉压，对其容量状态进行对应调整。

试验组：应用超声检查方法，选择2～4 MHz的心脏探头，依次对患者的胸骨旁的长轴与短轴、心尖四腔、剑下四腔、下腔静脉的切面进行相应扫描，并将其置放取样于与左室内后璧和室间隔的二尖瓣腱索相垂直的水平，对其左室收缩末期内径、舒张末期内径进行测量。于M的模式下，将其取样线放置于下腔静脉与右房距离2 cm的位置，对其呼气性、吸气性下腔静脉内径进行测量，若患者剑下切面下腔静脉观察效果不佳，则对其右腹部的腋中线位置，经肝切面，对其下腔静脉进行观察。对其肺部检查时，应用3～5 MHz的探头，对其双侧的胸壁上下蓝点、膈肌点、后蓝点等依次进行扫描，对其B线出现的位置、数量进行相应记录，对患者肺水变化进行评估。根据患者下腔静脉的呼吸变异率的变化情况，对其补充液体的速度、体量进行相应调整，至液体补充完毕位置。其液体复苏目标为：中心静脉压达到：8～12 mmHg，平均动脉压在65 mmHg及以上，尿量在0.5 mL/(kg·h)以上。

1.3 观察指标

对比两组治疗前后心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)；患者液体复苏6 h、12 h血乳酸(Lac)、复苏液体量、乳酸清除率；治疗前、治疗3 h的中心静脉血氧饱和度(ScvO)、每小时尿量。

对患者进行液体复苏过程中，监测其HR、MAP、CVP、ScvO、每小时尿量并进行记录。

血乳酸检测方法：于患者空腹状态下抽血，抽取后将其注入预先称量的含冰冷蛋白沉淀剂的试管中，以分光光度法对其血乳酸水平进行检测，并记录数值。记录两组复苏液体量。乳酸清除率=(初始乳酸值-复测乳酸值)/初始乳酸值×100%。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组治疗前后生命体征比较

治疗前，两组HR、MAP、CVP统计学对比，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗后，两组较治疗前均明显改善，且与参照组对比，试验组HR较低，MAP、CVP较高，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后生命体征比较(± s )

2.2 两组血乳酸、复苏液体量、乳酸清除率比较

于液体复苏6 h、12 h，与参照组血乳酸、复苏液体量、乳酸清除率比较，试验组的血乳酸水平、复苏液体量较低，乳酸清除率较高，差异有统计学意义(＜0.05)。两组12 h时各指标均优于6 h时的血乳酸、复苏液体量、乳酸清除率，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组血乳酸、复苏液体量、乳酸清除率比较(± s )

2.3 两组治疗前后ScvO2、每小时尿量比较

治疗前，两组ScvO、每小时尿量比较，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗3 h，两组较治疗前均明显改善，且观察组ScvO、每小时尿量显著高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后ScvO2、每小时尿量比较(± s )

3 讨 论

脓毒性休克是机体在感染时宿主反应失调出现的一种严重临床综合征，主要是由于患者外周血管发生收缩、舒张异常，导致血流分布异常，其循环血容量会相应的减少。脓毒症病原毒素和微生物的产物引起的休克为全身脓毒症的反应，且会伴随组织灌注的不足、重度低血压的出现，若未及时得到有效治疗，组织灌注的不足严重化会进一步引发多个器官的功能性衰竭，导致患者出现器官功能障碍、新陈代谢紊乱、组织细胞出现缺氧缺血等不良情况，对患者会造成非常严重的危害。

对于此症，临床主要采用早期目标导向治疗，可在一定程度上改善患者症状，但值得注意的是，相较于正常人，脓毒性休克患者的血流动力学较为复杂，肺部容量比较不容易控制，还会伴随严重感染的状况，导致心肌损伤，对心肺功能不全增加了一定的风险。因此，在对于脓毒症患者进行容量管理中，一定保证不能出现偏差，应注意补液的速度。对患者进行液体复苏治疗的过程中，医者通过对其血流学指标进行动态性监测，可及时观察患者相关情况，并及时向主治医师进行反馈，将容量进行合理性的管理，以改善补液复苏的效果。因此，及时寻求一种更加安全、有效的容量管理方案具有十分重要的意义。

余琨等人研究提出，重症超声是目前对于脓毒性休克患者进行血流动力学管理的比较理想的一种医学工具。罗勇等学者提出，给予患者重症超声检查的流程指导，对其容量的状态，心功能情况进行动态性评估，并对其容量的反应性进行预测，合理地指导休克复苏。重症超声主要是在重症医学理论指导下运用超声技术，针对重症患者，开展以问题为导向、多目标整合的动态评估过程，是确定血流动力学治疗方向、调整精细治疗的重要手段。重症超声为一种新型的容量监测技术，近些年来在危重症诊治方面已逐渐得到应用，且其临床应用价值已被广泛证实，被视为ICU医生的可视化听诊器。而美国心脏协会(AHA)将其作为监测血流动力学不稳定患者A类推荐，重症超声主要以心肺互交为基础，并结合患者的心脏功能，依据腔静脉变异率，对容量状态及反应性进行评估，从而可实现功能性血流动力学监测、迅速反应，在此基础上行床旁评估，成本较低，且具有无创性、可反复检查等特点，从而可发挥目标导向的超声评估。

要莉莉等学者相关研究指出，治疗后，观察组的MAP、CVP明显高于对照组。本文研究发现，两组患者经过对应检查及补液复苏后，试验组的MAP、CVP较参照组明显较高。数据可提示，对患者采用重症超声指导容量管理方法，可显著改善患者MAP、CVP相关指标，保证患者生命体征处于正常状态。分析原因可能为，重症超声检查主要将重症医学的理念、其他监测方法进行融会贯通，具有快速、无创、床旁、可重复、可视化等特点。重症超声的本质为重症，主要由ICU医师实施完成检查，相较于普通超声，重症超声不会延迟检查时间、可多频次随时复查，通过B线对血管外肺水情况及下腔静脉内径、塌陷率，对容量状态进行评估，从而可指导容量的合理应用。

本研究还发现，试验组患者的血乳酸水平、复苏液体量、乳酸清除率显著优于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。数据提示，重症超声指导在脓毒性休克患者容量管理中应用，有助于改善患者血乳酸水平、复苏液体量、乳酸清除率。分析其原因为，重症超声检查方式主要集结构、功能评估、问题、目标导向四者为一体，以定性定量相结合的方式，对其容量状态及反应进行实时评估，且可观察患者器官功能的变化，及时、正确、有效地对其液体复苏过程中药物的使用提供指导。而通过精准补液有助于减轻患者肺水肿，改善血流动力学，保护患者心肺功能。并且此种检查方式为非创伤性检查，安全性比较高，不会对患者造成痛苦，操作简单、快捷，可缩短对患者的检查时间，争取更多的时间进行治疗，缩短患者ICU住院时间。

本文研究发现，于治疗前，两组的ScvO、每小时尿量比较，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗3 h，观察组的ScvO(58.85±2.71)%、尿量(0.46±0.05)L/h，显著高于对照组(48.52±3.35)%、(0.31±0.06)L，差异有统计学意义(＜0.05)。数据提示，重症超声指导可对心脏负荷提供更加准确的依据，对于容量复苏可提供较为安全、充分的前提。分析原因可能为，重症超声检查为一种无创式检查，对于患者的血流动力学变化可进行迅速的反应，及时进行治疗，在其指导下，可较为精准、有效地指导液体复苏，避免过多的补充液体对心脏造成负担。重症超声指导可对患者生命状态进行持续性的监测，且具有便捷性、敏感性、安全性的特点，不会对患者造成创伤，应用价值较高。

综上所述，对于脓毒性休克患者，应用重症超声指导容量管理，可有效改善患者HR、MAP、CVP、ScvO生命体征，降低血乳酸水平，提高复苏液体量、乳酸清除率，增加患者每小时尿量，改善症状，缩短ICU住院时间，临床应用价值显著，值得进一步进行应用。但本文研究尚存在一些不足之处，研究中选择的样本数量相对比较少，研究时间亦相对较短，有关重症超声指导在脓毒性休克患者容量管理中的应用价值有待临床进一步探讨。