维生素D与不孕女性卵巢储备标志物的关系分析

牛吉峰，戚静宜，牛锐峰

(1.郑州大学附属洛阳中心医院 生殖医学科，河南 洛阳 471000；2.郑州大学附属洛阳中心医院 门诊部，河南 洛阳 471000)

据调查统计，在世界范围内不孕不育率已达到15%～20%，不孕更成为继肿瘤和心血管疾病后的第三大疾病，患病者在承受精神、心理等多方面压力的同时更影响其家庭和谐与社会的发展。生殖辅助技术是如今治疗不孕症的主要手段，但该技术能否实施成功与患者年龄、胚胎质量及子宫状态等多种因素有关。对于女性而言，生育的基础与卵巢有关，其中卵泡的数量和质量更反映卵巢储备功能，而后者更与生殖激素水平与女性生育能力之间联系紧密。抗苗勒管激素(AMH)对卵泡发育，尤其是早期卵泡和小窦状卵泡的发育调节具有至关重要的作用；窦卵泡数(AFC)数量可以清楚反映原始卵泡库存；基础卵泡刺激素(bFSH)是临床最早用于预测卵巢储备功能的指标之一，而女性年龄的大小更与其卵子质量和生育能力有着密切联系，上述指标均是目前临床用于评估卵巢储备功能的常见指标。维生素D属于固醇类衍生物，是维持人体生命所必需的物质，对人体组织器官有多重作用，具备包括五种相关化合物形式，其中25-羟基维生素D相较于其他化合物形式而言更能清楚地反映机体的维生素情况。经研究发现，维生素D在人体内发挥相应的生物效应主要借助维生素D受体，广泛分布于人体内分泌、免疫和生殖系统等多个组织中，并且在人类的卵巢颗粒细胞中可以检测到，故而推测该物质可能参与女性卵泡的生成过程。但以现有的研究不足以表明维生素D与卵巢储备标志物之间的相关性，维生素D是否会对不孕女性辅助生殖助孕结局产生影响仍需更多研究证实。对此，本研究通过回顾性分析郑州大学附属洛阳中心医院2019年1月至2021年12月351例不孕症女性的临床资料，探讨维生素D与不孕女性卵巢储备标志物的相关性，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月至2021年12月在郑州大学附属洛阳中心医院行不孕症治疗的女性临床资料。最终纳入符合标准者351例，年龄范围在23～55岁、平均年龄(32.46±5.13)岁。本研究经本院伦理委员会批准通过。

纳入标准：(1)均为本院生殖中心初次接受辅助生殖助孕技术治疗的女性；(2)既往无卵巢手术史；(3)在无任何避孕措施的情况下规律性生活1年以上仍未有孕者，不孕原因不明。

排除标准：(1)患有辅助生殖助孕技术禁忌症者；(2)近6个月内接受过维生素D补充剂、激素或促排卵治疗者；(3)存在生殖系统器质性病变；(4)合并内分泌疾病者；(5)临床资料不完整者。

1.2 分组依据

按照博洛尼亚标准对卵巢储备功能进行评价，以获得卵泡数为判断依据，具体分组标准如下：将获得卵数在3个以下，包括未取到卵者均纳入卵巢功能下降组，共计纳入56例；将获得卵数在4～19个的女性纳入卵巢功能正常组，共计纳入247例；将其余获得卵数在20个及以上的女性纳入卵巢功能高反应组，共计纳入48例。

1.3 方法

收集所有研究对象的临床相关资料，具体包括年龄、不孕类型、不孕不育年限、体重、体重指数等基础资料。同时依次测定研究对象的bFSH、AMH、空腹血糖、空腹胰岛素、AFC和25-羟基维生素D水平，所有研究对象均于月经第2～4 d，采集静脉血液2 mL，离心处理分离出血清后待检，选用罗氏全自动电化学发光免疫分析仪(型号：E400)及其相应配套试剂以化学发光法测定bFSH、AMH和25-羟基维生素D水平；选用日立全自动生化分析仪(型号：7600-110)以葡萄糖糖化酶法测定空腹血糖；选用西门子高速生化分析仪(型号：ADVIA Centaur XP)以放射免疫法测定空腹胰岛素。此外，AFC的测定于女性月经2～4 d时采用阴道超声记录其双侧卵巢直径在2～9 mm的基础AFC。

1.4 观察指标

比较三组女性临床相关资料间的差异，具体包括基础资料、相关卵巢储备标志物和25-羟基维生素D。采用多重线性回归分析25-羟基维生素D与女性年龄、AFC、AMH、bFSH和获得卵数之间的相关性。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 三组临床相关资料比较

三组年龄、bFSH、AMH、AFC、获卵总数和25-羟基维生素D水平比较，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1，续表1。

表1 三组临床相关资料比较[± s ，n(%)]

续表1 三组临床相关资料比较[n(%)，± s ]

2.2 多重线性回归分析25-羟基维生素D3与相关因素的关系

以bFSH、年龄、AFC、AMH、获卵总数为自变量，25-羟基维生素D为因变量进行线性回归分析得出模型公式为：25-羟基维生素D=21.703-0.041*bFSH-0.089*年龄-0.073*AFC+0.336*AMH-0.033*获卵总数，为0.014；对模型进行检验时发现(5.345)=1.001，=0.417，bFSH、年龄、AFC、AMH、获卵总数与25-羟基维生素D之间无相关性。见表2。

表2 多重线性回归分析25-羟基维生素D3与相关因素的关系

2.3 散点图分析25-羟基维生素D3与相关因素的关系

以25-羟基维生素D作为因变量Y，bFSH、年龄、AFC、AMH、获卵总数作为自变量X，经散点图分析显示bFSH、年龄、AFC、AMH、获卵总数与25-羟基维生素D无相关性，依次见散点图1、图2、图3、图4和图5。

图1 bFSH与25-羟基维生素D3相关性

图2 年龄与25-羟基维生素D3相关性

图3 AFC与25-羟基维生素D3相关性

图4 AMH与25-羟基维生素D3相关性

图5 获卵总数与25-羟基维生素D3相关性

3 讨 论

维生素D是人体必需的脂溶性维生素，其中发挥主要作用的是维生素D，该物质多由紫外线B照射皮肤经7-脱羟胆固醇转化而来，再经肝脏羟化作用后转化为25-羟基维生素D，是维生素D在血液中最常见的表现形式，可以肝脏合成的维生素D结合球蛋白而储存，在机体出现维生素D摄入不足或生成减少时发挥作用。诸多学者认为，25-羟基维生素D是评价机体维生素D情况的可靠指标。经调查发现，育龄女性普遍存在维生素D缺乏的症状，但该情况是否是影响女性生殖生理的主要因素尚不明确。有学者认为，维生素D的缺乏不仅会影响卵母细胞，使得胚胎质量降低，还会因维生素D在受精卵植入子宫内膜时起到的关键性作用，导致子宫内膜的容受性受到影响，进而降低临床妊娠率。但对于该观点，临床也始终缺乏相关的理论依据支持。

经本研究回顾性分析发现，351例女性按照卵巢功能进行分析结果显示，卵巢功能下降组、卵巢功能正常组和卵巢功能高反应组在年龄、bFSH、AMH、AFC、获卵总数方面比较，差异有统计学意义(＜0.05)。分析其原因可以发现，年龄因素是影响卵巢储备功能的常见因素。从生物学角度观察，年龄的增长会使得过氧化物在细胞内大量聚集，增强对减数分裂静止期卵子的破坏作用，进而加速卵子的凋亡，影响胚胎的着床与发育；此外，从生理角度而言，年龄增长会使得子宫内膜血流量减少，雌孕激素受体减少，子宫内膜容受性降低，对激素的调节功能也随之削弱。而本研究也证实，卵巢功能下降组女性平均年龄明显高于另外两组，差异有统计学意义(＜0.05)。此外，bFSH、AMH、AFC均是评价卵巢功能的常见指标、其中bFSH不仅具有促进卵泡发育和成熟的作用，其与黄体生成素之间还可发挥协同作用，促进女性体内雌激素的分泌而形成排卵过程。AMH属于一种二聚体糖蛋白，主要由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌产生的，可以有效调节卵子的生长发育，其水平的高低在反映AFC方面更具有较高的应用价值，同时该项指标还具备一项稳定的优势，在月经周期内及不同的月经周期内均具有较高的稳定性。除此以外，本研究还发现，三组在25-羟基维生素D水平方面也存在显著差异，其中卵巢功能低下组女性的和25-羟基维生素D水平明显其余两组，差异有统计学意义(＜0.05)。可以推测，25-羟基维生素D与卵巢储备功能之间存在某种联系，但进一步通过多重线性回归分析发现，bFSH、年龄、AFC、AMH、获卵总数与25-羟基维生素D之间无相关性，并且经散点图分析也证实bFSH、年龄、AFC、AMH、获卵总数与25-羟基维生素D无相关性。由此表明，不孕女性通过补充维生素D的方式改善卵巢储备功能的功效可能不明显。但有研究表明，维生素D的缺乏会影响促排卵时雌二醇的生成，使其水平明显降低，影响行辅助生殖助孕女性的最终结局。故而对于维生素D缺乏并计划行辅助生殖助孕的不孕女性适当补充维生素D还是有必要的。

综上所述，不孕女性维生素D与bFSH、年龄、AFC、AMH、获卵总数等卵巢储备功能指标之间不存在相关性，依靠补充维生素D改善不孕女性的卵巢储备功能的意义不大。但考虑到本研究为回顾性分析，在病例资料的选择上可能存在偏颇，未对研究人群的生活习惯及种族的不同进行细分，因此维生素D对不孕女性的影响仍需进一步深入研究。