丙泊酚联合利多卡因在颅脑肿瘤手术麻醉预处理中的可行性研究

申展，向芬琴

(广东三九脑科医院 麻醉科，广东 广州 540510)

随着颅脑肿瘤发病率的升高，其围术期管理逐渐成为人们的关注重点。相对于其他手术患者而言，颅脑肿瘤患者对麻醉预处理的要求更高。这类肿瘤病灶的特殊性对外科治疗提出了更高要求，一旦麻醉预处理不当，可能损伤患者的神经功能，进而影响患者的术后康复。丙泊酚、利多卡因均为常用麻醉药物，两种药物的联合应用成为外科麻醉干预的新方向，为确定二者联用在颅脑肿瘤中的价值，本研究针对广东三九脑科医院收治的110例颅脑肿瘤患者进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院于2018年1月至2019年12月收治的110例接受手术治疗的颅脑肿瘤患者为研究对象。按随机数字表法随机分成常规组(54例)和联合组(56例)。常规组男29例，女25例；年龄(51.9±13.1)岁，肿瘤类型包括脑膜瘤13例、垂体瘤21例、胶质瘤15例，其他5例。联合组男30例，女26例；年龄(52.2±13.2)岁，肿瘤类型包括脑膜瘤14例、垂体瘤19例、胶质瘤16例，其他7例，两组患者性别、年龄及脑肿瘤类型数据，差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)经影像学检查确诊为颅脑肿瘤；(2)对本研究知情同意，且签署知情同意书；(3)有手术指征。

排除标准：(1)对丙泊酚、利多卡因过敏；(2)伴脑血管意外、颅内压升高、眼压升高等并发症者；(3)伴严重神经功能损害；(4)不依从者。

1.2 方法

颅脑肿瘤患者进入手术室后，常规监测患者的各项体征。结合颅脑肿瘤患者的症状表现，给予患者对症处理。呼吸困难者给予吸氧处理；心率较快且伴低血压者实施补液处理，高血压患者适当降压。所有颅脑肿瘤患者均行麻醉诱导：开放静脉通道，给予颅脑肿瘤患者戊乙奎醚0.6 mg。于局麻条件下，给予颅脑肿瘤患者行桡动脉穿刺置管，置管成功后，经桡动脉置管连接压力传感器，实现颅脑肿瘤患者平均动脉压参数的实时监测。

常规组实施常规麻醉预处理：依次静脉注入0.2 mg/kg剂量顺阿曲库铵注射液、0.4 μg/kg剂量舒芬太尼注射液、1.5 mg/kg丙泊酚注射液靶控泵注。用药后，于去氮条件下，持续给予颅脑肿瘤患者吸氧3 min，随后实施气管插管。术中给予患者麻醉维持处理：持续按照1～2 ug/mL靶控速度输注丙泊酚，1～2 ng/mL靶控输注舒芬太尼。术中切皮前，注入10 μg舒芬太尼注射液。颅脑肿瘤手术结束前1.5 h不再使用舒芬太尼。

联合组实施丙泊酚联合利多卡因麻醉预处理：依次给予患者静脉注入1.5 mg/kg利多卡因注射液、顺阿曲库铵注射液、舒芬太尼注射液及丙泊酚注射液(后三种药物剂量均与常规组保持一致)。常规给予患者气管插管。术中实施维持麻醉处理。其中，舒芬太尼用法及丙泊酚用法均与常规一致。在此基础上，于20 min利多卡因诱导结束后(剂量为11.7 mg/kg/h)，将利多卡因剂量调整为2 mg/kg/h，持续泵注给药。术中颅脑肿瘤患者的呼吸参数控制标准为：呼气末二氧化碳分压及呼吸频率参数分别控制为29～31 mmHg、12～14次/min。

1.3 观察指标及评价方法

(1)统计患者的神经功能缺损评分及NSE水平变化。其中，神经功能缺损状况选用神经功能缺损评分表(NIHSS)评估，得分与神经功能呈负相关。NSE测定法为：采集静脉血标本后以3 000 r/min离心处理，以NSE-ELISA试剂盒测定颅脑肿瘤患者的NSE水平。

(2)记录患者的并发症(术后谵妄、麻醉后认知功能障碍)发生率。

(3)在记录两组患者生命体征变化期间，统计两组患者不同时间段的舒张压、收缩压与心率等指标。

(4)采用NFA量表判断患者神经功能缺损情况，该量表的取值范围为0～45分，得分越高表明神经功能缺损障碍问题越严重。

(5)取患者血液标本，在3 000 r/min离心10 min后获得血清，采用ELISA方法检测患者肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，采用胸腺细胞增殖法检测白介素-1(IL-1)水平。

(6)运动功能评价中使用FMA量表判断患者运动功能，得分越高证明患者的运动功能越满意。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组神经功能缺损评分及NSE水平比较

术前，组间神经功能缺损及NSE水平差异有统计学意义(＜0.05)；术后，常规组神经功能缺损(11.59±2.48)分，高于联合组，差异有统计学意义(＜0.05)；常规组术后NSE(21.39±4.26)μg/L，低于联合组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组神经功能缺损评分及NSE水平比较(± s )

2.2 两组术后并发症发生率比较

常规组4例出现术后谵妄，5例形成麻醉后认知功能障碍，联合组仅1例麻醉后认知功能障碍，组间并发症差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者不同时间段的生命体征比较

联合组患者在接受丙泊酚联合利多卡因麻醉干预后，患者的生命体征波动不明显，对于常规组相比，组间数据差异有统计学意义(＜0.05)。见表3，续表3。

表3 两组患者不同时间段的生命体征比较(± s )

续表3 两组患者不同时间段的生命体征比较(± s )

2.4 两组患者NFA评分比较

根据本文对两组患者的检测结果可以发现，联合组患者术后NFA评分整体低于对照组，组间数据差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组患者NFA评分比较(± s ) 单位：分

2.5 两组患者血清炎症指标比较

根据两组患者的血清炎症水平检测结果可以发现，在术后联合组患者的IL-1与TNF-α水平明显低于对照组，组间数据差异有统计学意义(＜0.05)。见表5。

表5 两组患者血清炎症指标比较(± s ) 单位：ng·L-1

2.6 两组患者FMA评分比较

根据两组患者的FMA评分结果可以发现，两组患者术后的运动功能均有明显改善，但是联合组患者的运动功能评分要明显低于对照组，统计学处理结果显示组间数据差异有统计学意义(＜0.05)。见表6。

表6 两组患者FMA评分比较(± s ) 单位：分

3 讨 论

近几年颅内肿瘤的发生率不断增加，此类肿瘤具有供血丰富、生长速度快的特征。在颅内肿瘤患者临床治疗中，随着肿瘤进一步生长会导致颅内容积与颅内脑组织之间的平衡发生改变，因此此类患者往往伴有颅内高压，进一步增加了手术治疗与麻醉难度。随着手术技术的不断发展，各类手术治疗方法，逐渐于颅脑肿瘤的临床治疗中得到了良好的普及。麻醉是颅脑肿瘤手术的重要环节，结合既往颅脑肿瘤麻醉手术经验可知，麻醉预处理的困难性在于：(1)引发神经功能损伤。目前，手术的改善脑血流循环、解除局部受压作用已经得到了明确证实。但基于颅脑肿瘤病灶的特殊性，在临床手术治疗中，部分患者容易受手术引发应激反应的影响，而形成神经功能损伤。此类患者对最佳麻醉预处理方法的要求为降低手术带来的神经功能损伤。(2)影响颅脑肿瘤患者的术后康复。接受手术治疗期间，以神经功能损伤为主的并发症，容易延长颅脑肿瘤手术患者的术后住院时间及后期康复时间，因此需借助麻醉预处理，提升颅脑肿瘤患者的康复安全性。故而在当前颅内肿瘤外科治疗期间，做好围手术期的麻醉管理应注意维护人体稳定的血流动力学，而实现这一目标的关键点，就是掌握麻醉药物的正确使用方法，如合理调整丙泊酚、利多卡因等药物的用药量等来维持血压波动。

根据临床颅脑肿瘤手术中麻醉药物的使用状况，丙泊酚、利多卡因均较为常用。其中，丙泊酚是麻醉维持及麻醉诱导中的常用药物。这种药物的药理机制为：用药后，可迅速激活GABA受体—氯离子复合物，促进氯离子的传导，并造成GABA受体脱敏感，进而对手术患者的中枢神经系统形成一定抑制作用，即形成良好的镇静、催眠作用。该药物能使颅内压下降，临床上与小剂量芬太尼合用能消除气管内插管引起的颅内压上升，还能使脑代谢氧耗率下降。利多卡因属于常用局麻药物，可以抑制细胞膜上的钠通道而具有膜稳定作用。在缺血损伤部位，该药物的作用机制明显，可缩小正常组织与缺血组织之间的传导差异问题，并可减轻房室的单向阻滞现象，防止折返激动的产生。同时该药物可以增强心肌自律性，进而改善心室致颤阈值，有效降低室颤等病症的发生率，因此在老年患者麻醉中的效果显著。这种药物的药理作用为：低剂量用药(血药浓度较低)时，可形成一定的中枢神经系统抑制作用，为患者的手术治疗提供一定支持。此外，当高浓度用药时，这种药物还可对神经系统形成一定的兴奋作用。在本次研究中，本文所选择的两种麻醉药物具有安全性高、作用快等优点，药物的麻醉效果良好，可以减少麻醉药物的使用量，满足患者的康复要求。

根据本文的研究结果可以发现，两组患者的NSE评分存在明显的差异，其中联合组患者术毕的NSE评分达到了(25.94±4.39)分，明显高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。从生物学角度来看，NSE主要来源于人体的神经元细胞，在各种原因的造成颅脑损伤或者脑实质损伤后，造成神经脱髓鞘变化，此时受到脑实质损伤与颅脑屏障消失等症状影响，会导致神经内分泌细胞胞质大量释放NSE，所以可以认为，血清NSE水平与人体脑组织损伤之间存在相关性。结合本文的相关数据可以发现，在手术治疗后患者血液中的NSE水平均有升高，这一结果提示手术治疗本身会对患者脑组织造成损伤问题，但是根据两组患者的调查发现，患者未发生严重的认知功能障碍，这一结果证明患者的中枢神经系统功能障碍本身是可逆的。

本文研究证明两组患者的NSE存在明显差异，出现这一结果的原因可能为：利多卡因联合丙泊酚可以减少内皮素的分泌及儿茶酚胺释放等，可以进一步降低手术过程对患者造成的神经系统损伤，进而快速改善患者的脑细胞活性，有助于促进患者康复。

颅脑肿瘤手术患者的麻醉预处理中，丙泊酚联合利多卡因麻醉方法的应用优势在于：(1)减少神经功能损伤。手术治疗期间，颅脑肿瘤患者的神经功能损伤主要与手术引发的应激损伤有关。麻醉预处理中，单纯丙泊酚处理形成的细胞损伤修复作用相对有限。而在丙泊酚与利多卡因联合麻醉预处理模式下，这两种药物可增强患者的抗氧化酶(SOD)等的活性水平，借助处于活性状态的SOD等抗氧化酶的作用，抑制氧化应激反应，减少氧自由基对颅脑肿瘤患者脑细胞及神经功能的损伤。本研究提示：术后，联合组神经功能缺损(7.62±1.29)分、NSE(25.94±4.39)μg/L，均优于常规组，差异有统计学意义(＜0.05)。(2)降低术后并发症形成。颅脑肿瘤患者术后出现并发症的风险较高。一方面，特殊的病灶位置，容易影响患者术后免疫功能；另一方面，手术引发的应激反应，容易损害患者的神经功能，进而增加相关并发症的形成风险。丙泊酚联合利多卡因麻醉预处理模式下，这两种药物可缓解手术带来的应激反应，同时，为颅脑肿瘤患者损伤提供一定的脑保护效应，减少相关并发症的发生。本研究证实：联合组并发症发生率1.79%，低于常规组，差异有统计学意义(＜0.05)。(3)利于颅脑肿瘤患者的术后康复。丙泊酚联合利多卡因麻醉预处理模式下，联合用药的减轻神经功能损伤作用、预防并发症形成作用，可保障颅脑肿瘤患者的康复安全性，由此可认为，该方法有助于促进颅脑肿瘤患者的术后康复。

结合本文的研究结果可知，麻醉药物的特殊药理作用成为影响患者术后康复的重要因素，与患者神经功能存在密切关系。而氧自由基(主要指超氧阴离子、羟自由基、过氧化氢)作为细胞有氧代谢的产物，容易与人体生物大分子之间产生反应并造成机体机构破坏。正常情况下人体内的自由基的产生与清除可以维持在相对平衡的状态下，但是因为其他原因造成故障会改变平衡的自由基代谢过程，这是颅内肿瘤外科治疗中不容忽视的问题。在颅内肿瘤手术治疗期间，手术治疗本身会改变正常的颅内状况，并且创伤会造成电子传递紊乱，手术治疗中的缺氧会造成黄嘌呤脱氢酶转变为氧化酶。在上述作用机制的影响下会导致人体内大量生成自由基，此时自由基对患者机体造成的损伤问题不容忽视。而在这种情况下，对患者实施丙泊酚联合利多卡因干预方法可以显著降低自由基对人体的伤害作用。例如丙泊酚可以竞争性与膜磷脂结合，并且在酚环结构中可以提供氢原子而与自由基发生反应，进而降低苯氧基团活性，所以无法产生过氧化反应，降低了自由基对患者的伤害，具有可行性。而根据相关动物实验结果显示，通过电子自旋共振法检测大鼠脑中的(·OH)含量后发现，丙泊酚等药物可以减少(·OH)等物质的生成，且随着时间的推移可以发现脑氧摄取率明显下降，因此可以认为，在采用上述麻醉方案后可以降低颅内血运，并达到保护脑组织的效果。同时细胞凋亡属于生理病理条件下出现的细胞死亡模式，并且细胞凋亡又被称为程序性细胞死亡，其中细胞因子、氧化应激反应等都会导致细胞凋亡的产生，并且颅内肿瘤手术治疗本身会打破平衡的细胞凋亡过程，导致患者术后会出现一系列改变。而对患者实施丙泊酚等药物麻醉干预可以有效解决上述问题，其中丙泊酚可以抑制氧化应激反应，进而强化Caspase-3的活性，这一作用机制有助于抑制细胞凋亡过程，显著减少内皮细胞的凋亡，同时该药物可以强化凋亡蛋白在缺血再灌注损伤中的表达，进而保护神经元。

长久以来，患者在术后的运动功能变化是评估麻醉效果的重要指标，结合本文的研究可以发现，联合组患者干预后的FMA指标明显高于常规组，组间数据差异有统计学意义(＜0.05)，这一数据证明丙泊酚联合利多卡因对于患者术后康复有积极影响。

不容忽视的是，血清炎症水平与神经功能水平之间存在相关性，根据相关调查数据可发现，在颅内肿瘤患者术后，两组患者的术后血清炎症指标均有明显提升，但是联合组患者术后的炎症指标均显著低于对照组，组间数据差异有统计学意义(＜0.05)。究其原因可能为：外周血炎症标志物的升高与术后认知功能障碍之间存在相关性，而谷胱甘肽作为与人体大脑认知功能相关的蛋白，丙泊酚、利多卡因等麻醉药物可能与神经元信号之间存在相关性，各种物质之间的相互反应可以有效抑制炎症的发生，保证了麻醉药物的安全性。所以在不同的麻醉方案下，患者的IL-1与TNF-α水平明显高于术前，但是联合组明显低于常规组。

同时结合相关学者的研究可知，丙泊酚联合利多卡因作为临床上一种科学有效的麻醉方案，该麻醉方案可以降低脑细胞内抗氧化酶SOD的活性，所以在该麻醉方案中可以显著强化脑组织抗氧化水平，并且对缺血缺氧状态下氧自由基对脑细胞的损害发挥更好拮抗作用，阻止脂质过氧化，提高脑细胞存活，保护脑功能。

综上所述，颅脑肿瘤手术中，宜推行丙泊酚联合利多卡因麻醉预处理，以减少手术造成的神经功能损伤，为颅脑肿瘤患者的术后康复提供良好的支持。