不同止血方式在剖宫产患者术后出血预防中的应用对比研究

高秀花，王莉

(1.周口市淮阳区妇幼保健院 妇产科，河南 周口 466700；2.周口市中医院 妇产科，河南 周口 466000)

产后出血是剖宫产常见并发症，发生率呈上升趋势。相关研究显示，子宫出血与凝血功能异常、胎盘前置、产道损伤、宫缩乏力等因素密切相关，且以宫缩乏力最为常见。由于子宫下段肌组织较为薄弱，分娩后收缩力下降，加之胎盘剥离等因素，临床治疗难度较大，控制不佳则导致产妇子宫切除，更有甚者危及产妇生命。目前临床预防产后出血的方式较多，方式不同其效果存在差异，目前临床针对最佳止血方式的选择仍存争议。基于此，本研究选取周口市淮阳区妇幼保健院部分产妇，分别行阴道后穹窿纱布填塞术及子宫下段横向环形缝合术(TACS)进行对照研究，旨在从止血有效率、凝血功能、卵巢功能及并发症等方面探究两种止血方式的临床优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 基础资料

选取本院2019年6月至2021年6月收治的剖宫产产妇98例为研究对象，根据止血方法不同将产妇分为填充组(N=49)、缝合组(N=49)。填充组年龄20～39岁，平均(29.73±4.24)岁；妊娠时间37～40周，平均(38.45±0.62)周；体重指数19～26 kg/m，平均(23.74±1.43)kg/m；孕次1～4次，平均(2.14±0.51)次。缝合组年龄21～40岁，平均(30.25±4.75)岁；妊娠时间37～41周，平均(38.64±0.71)周；体重指数20～27 kg/m，平均(24.14±1.39)kg/m；孕次1～5次，平均(2.19±0.54)次。两组一般资料比较，差异无统计学意义(＞0.05)。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选例标准

纳入标准：(1)符合剖宫产指征；(2)产妇生命体征稳定；(3)无麻醉禁忌证；(4)缩宫素、子宫按摩止血无效孕妇；(5)单胎且胎儿无窘迫孕妇；(6)孕妇及家属知情签署同意书。

排除标准：(1)认知功能异常或精神系统疾病者；(2)凝血功能障碍者；(3)心、肝、肾等脏器功能障碍者；(4)阴道感染性疾病者；(5)合并严重并发症者；(6)子宫手术史。

1.3 方法

术前检测：孕妇入院后空腹1 d完成血液、心电图、胎儿三维彩超、咽拭子核酸检查等相关检测。血液检测：凝血功能、血型、血常规、肝肾功能、传染病等。胎儿三维彩超检测胎儿大小、胎盘位置、羊水深度等。

填塞组实施阴道后穹窿纱布填塞术。具体操作：胎儿分娩后，宫体注射20 U缩宫素(单位：Ferring Arzneimittel GmbH，批准文号H32024725)；清理阴道，将纱布沾湿打结，填塞于阴道穹窿，常规缝合切口；将宫口推至前方，有助于积血排出；术后1 d确认宫腔无出血，注射缩宫素0.5 h后取出填塞的纱布。

缝合组采用TACS。具体操作：缩宫素用法、用量及切口缝合同填塞组；孕妇均为子宫下段横切口；膀胱下推，暴露子宫下段，探查膀胱底与子宫下段交界处；采用可吸收线于子宫下段切口下缘(2～3 cm)处，左侧阔韧带无血管区域进针，绕过子宫后壁于子宫右侧相对应区域出针，将缝合线拉紧后于子宫下段前打结；当切口过长，同样缝合方式多次进行缝合。

1.4 观察指标

(1)止血效果。显效：子宫回缩，阴道流血速度＜30 mL/h；有效：子宫回缩，阴道流血速度30～50 mL/h；无效：未达上述标准。有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)围手术期指标：手术时间、术中出血量、术后24 h出血量、子宫切除率。(3)术前、术后24 h凝血功能指标：凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。(4)术前、术后24 h性激素水平：卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E)。(5)并发症情况：术后腹痛、产褥感染、肠粘连、肠梗阻。检测方法：采集5 mL静脉血，常温静置30 min，以3 000 r/min离心15 min。采用血凝分析仪(深圳市盛信康科技有限公司，SK5004型)，取血浆以免疫比浊法测定APTT、TT、PT；以生化分析仪(希森美康公司，JCA-BM6010/C型)，取血清以化学发光法测定E、LH、FSH水平。均由本院检验科同等高年资检验师按照仪器操作步骤完成检测。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组止血有效率比较

缝合组止血有效率100%(49/49)与填充组95.92%(47/49)比较，差异无统计学意义(χ=0.510，=0.475)。

2.2 两组围手术期指标比较

缝合组手术时间短于填充组，术中出血量、术后24 h出血量、子宫切除率低于填充组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较[± s ，n(%)]

2.3 两组凝血功能指标比较

两组术前PT、TT、APTT间差异无统计学意义(＞0.05)；两组术后24 h PT、TT、APTT较术前缩短，且缝合组短于填充组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组凝血功能指标比较(± s ) 单位：s

2.4 两组雌激素水平比较

两组术前、术后24 h FSH、LH、E水平比较差异无统计学意义(＞0.05)。见表3。

表3 两组雌激素水平比较(± s )

2.5 两组并发症发生率比较

缝合组并发症发生率4.08%(2/49)低于填充组18.38%(9/49)，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 剖宫产产后出血原因

随着医学技术水平提高，剖宫产术应用率呈上升趋势，但术中、术后较高的并发症风险是临床亟待解决的难题。由于剖宫产后子宫收缩力不足，血窦闭合难度大，易引起术后出血，危及产妇生命。产后出血的影响因素包括瘢痕子宫、试产失败、前置胎盘、伴发疾病等。瘢痕子宫：子宫创伤愈合后子宫组织弹性降低，子宫收缩力不足引起出血；试产失败：组织水肿能导致肌纤维韧性降低、脆性变大，易造成组织撕裂，导致子宫无法收缩引起出血；前置胎盘：胎盘多依附于子宫血液丰富区域，剥离后可损伤子宫下段，子宫缺乏有效收缩，进而造成大出血现象；此外，妊娠期伴发疾病也是造成剖宫产术后出血的常见因素。因此，选择安全有效的止血方式及时进行止血，对改善产妇的妊娠结局至关重要。

3.2 止血治疗研究进展

剖宫产术后预防出血的方式较多，如宫腔填塞、子宫按摩、动脉栓塞、促宫缩药物、子宫压缩缝合等，早期多以促宫缩药物、子宫按摩等方式为主，而止血效果不佳产妇则转为手术止血。宫腔纱布填塞术是临床常用的止血手段，具有操作简单、经济性高等特点，其通过纱布刺激子宫收缩，对出血点进行压迫，从而获得止血效果，但该术可造成宫腔感染和隐匿性出血，且需二次手术取出填充纱布，此外由于纱布为无缝隙填塞，避免缝到纱布，对医师技术水平有较高要求。近年来随着医疗技术发展，临床研究不断深入，TACS作为新型的止血方式逐渐应用于临床，且止血效果备受医患青睐，其通过横向压迫子宫肌层，截断子宫动脉分支，抑制血流，导致局部血栓形成而减少出血，同时还能增强子宫收缩功能，促使开放的血窦关闭，发挥显著止血效果。与常规宫腔纱布填塞术相比具有以下优势：操作更为简便，医师无需高超的技术水平，同时以可吸收线进行缝合，避免二次操作，减轻对机体刺激，降低并发症风险，有助于产妇术后恢复。

3.3 两种止血方式疗效

本研究显示，两组止血有效率比较，差异无统计学意义(＞0.05)，可见两种术式止血效果相当，但缝合组手术时间短于填充组，术中出血量、术后24 h出血量、子宫切除率低于填充组，差异有统计学意义(＜0.05)，该结果提示TACS能减少手术用时及产妇出血，有助于降低子宫切除风险。同时TACS操作更为简便，缝合线不易脱落，且不会对子宫壁造成压迫，从而减少并发症发生。本研究显示，缝合组并发症发生率低于填充组，差异有统计学意义(＜0.05)，与苏慧等研究基本一致，这提示TACS能提高手术安全性。现阶段临床缺乏剖宫产术中止血对卵巢功能影响的报道，本研究以性激素水平作为卵巢功能指标进行对照研究，结果显示，术后24 h 两组FSH、LH、E水平对比，差异无统计学意义(＞0.05)，提示两种止血方式均不会对卵巢功能造成明显的不良影响，其安全性得到进一步证实。此外有研究显示，凝血功能异常是造成产妇产后出血的重要原因之一，正常情况血液处于高凝状态，纤溶酶受到抑制，胎盘剥离后，纤溶酶稀释造成凝血功能异常，从而增加产后出血风险。PT、TT、APTT为凝血功能敏感性指标，其中PT能反映机体抗凝情况；APTT作为内源性凝血指标，评估血液凝结状态；而TT是评估机体纤维溶解系统情况。本研究显示，术后24 h两组APTT、TT、PT较术前缩短，且缝合组短于填充组，差异有统计学意义(＜0.05)，提示TACS用于剖宫产产后止血能改善机体凝血功能，有助于促进产妇术后恢复，其原因在于TACS操作简单，时间短，术后配合缩宫素可发挥协同作用，促进凝血功能改善。

综上所述，剖宫产产后采用两种术式均能获得较好的止血效果，且不影响卵巢功能；但TACS能减少手术用时，改善凝血功能，刺激子宫收缩，有助于减少产妇出血，且能提高手术安全性。