纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗重症肺炎的临床观察

丁庆辉

(河南省淮滨县人民医院 呼吸与危重症医学科，河南 淮滨 464400)

重症肺炎(SP)是一种病死率较高的呼吸内科疾病，一般起病较急，而且具有病情进展快的特点，该病主要是由于细菌、病毒等侵袭肺部造成的，严重威胁着患者的呼吸功能，如果不及时干预会导致呼吸衰竭，严重威胁着患者的身心健康及生命安全。临床上既往主要采用机械通气、抗感染治疗，但是难以将炎性分泌物(残余在呼吸气道内)进行彻底清除，治疗效果不佳。随着纤维支气管镜的发展，可在直视状态下对呼吸气道内的分泌物进行清除，将抗生素直接注入到病灶区域，在一定程度上可抗感染，但是临床上关于纤维支气管镜肺泡灌洗术(BAL)治疗SP的研究还比较少。本研究对河南省淮滨县人民医院收治的98例SP患者进行分析，探讨BAL对患者临床疗效、炎症因子和呼吸力学指标的影响，旨在为SP患者的治疗提供临床指导，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取本院收治的SP患者98例，选取时间2019年6月至2020年5月，按照随机数字表法分成治疗组(N=49)与对照组(N=49)，治疗组男性30例，女性19例；年龄50～81岁，平均年龄(65.61±5.42)岁；急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)20～30分，平均(23.45±3.25)分。对照组男性29例，女性20例；年龄51～80岁，平均年龄(65.49±5.36)岁；APACHEⅡ评分20～29分，平均(23.23±3.14)分。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ等上述基线资料比较，差异无统计学意义(＞0.05)，可以进行比较。本研究经过本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)均符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》中关于SP的诊断标准；(2)均经过肺部影像学检查与实验室检查确诊；(3)主要表现为咳嗽、发热、咳痰、胸痛、寒战、呼吸困难、呼吸频率加快等；(4)APACHEⅡ评分≥20分；(5)患者知情同意。

排除标准：(1)合并恶性肿瘤者；(2)全身感染者；(3)严重心肝肾功能障碍者；(4)入院治疗时间＜48 h者；(5)合并精神异常者。

1.3 治疗方法

对照组采用持续吸氧、祛痰、抗感染、解痉、机械通气、纠正水电解质紊乱、营养支持等常规治疗。

治疗组在常规治疗基础上采用BAL治疗，治疗前8 h禁食，高龄(≥75岁)患者治疗过程中采用心电监护仪，对患者生命体征变化进行密切监测，所有患者静脉推注地西泮(天津金耀药业有限公司，国药准字：H12020957，规 格：2 mL∶10 mg)15 mg，采 用2%的利多卡因2～4 mL表面麻醉，麻醉部位鼻腔、咽喉黏膜组织，取仰卧位，经鼻腔置入纤维支气管镜(美国Olumpus公司生产)，观察主支气管、气管，对气道内的分泌物有效清除，将组织标本送检，细菌培养、药敏试验，对于气道内有较大异物的患者可用钳夹取出，彻底清理干净气道后，用盐酸氨溴索(山东罗欣药业股份有限公司，国药准字：H20133025，规格：2 mL∶15 mg)10 mL+0.9%的生理盐水(37℃)充分混匀后进行灌洗，灌洗液总量100～150 mL/次，负压吸出(50～100 mm Hg)，直至灌洗液为无色，然后将敏感抗生素注射入病灶区域，将纤维支气管镜撤出，每周灌洗1～2次，连续治疗2周。

1.4 观察指标

(1)临床疗效：临床疗效根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》制定，治疗后咳嗽等临床症状明显改善，CT或X线显示病灶完全吸收，肺复张，血气指标恢复正常记为显效；临床症状有所缓解，CT或X线显示病灶较大部分吸收，肺叶部分复张，血气指标基本恢复正常记为有效；未达到上述指标或加重者记为无效；有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

(2)炎症因子水平：治疗前、治疗2周后分别抽取空腹静脉血各3 mL，以3 000 r/min转速、15 cm半径离心10 min，分离血清后测定降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平(采用酶联免疫吸附法)。

(3)呼吸力学指标：治疗前、治疗2周后检测呼吸机参数计算气道阻力(Raw)、动态顺应性(Cydn)等指标。

(4)血气指标：治疗前及治疗2周后分别抽取患者动脉血各3 mL，对动脉血氧饱和度(SpO)、动脉血氧分压(PaO)及动脉血二氧化碳分压(PaCO)水平进行测定(检测仪器采用血气分析仪)。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

与对照组治疗有效率(71.43%)比较，治疗组治疗有效率(87.76%)明显更高，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组炎症因子水平比较

在炎症因子水平上，两组治疗前比较，差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义(＜0.05)，与对照组相比，治疗组水平明显更低，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组炎症因子水平比较(± s )

2.3 两组呼吸力学指标比较

在呼吸力学指标上，两组治疗前比较，差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后Cdyn较治疗前均明显提高，差异有统计学意义(＜0.05)，Raw较治疗前均明显降低，差异有统计学意义(＜0.05)，与对照组比较，治疗组Cdyn明显更高，差异有统计学意义(＜0.05)，Raw明显更低，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组呼吸力学指标比较(± s )

2.4 两组血气指标比较

在SpO、PaO、PaCO上，两组治疗前比较，差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后SpO、PaO较治疗前均明显提高，差异有统计学意义(＜0.05)，PaCO明显降低，差异有统计学意义(＜0.05)，与对照组相比，治疗组SpO、PaO明显更高，差异有统计学意义(＜0.05)，PaCO明显更低，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组血气指标比较(± s )

3 讨 论

SP可诱发全身炎症反应，如果不及时干预会导致多脏器功能衰竭，严重威胁着患者的呼吸功能及生命安全。临床上可通过静脉途径给予敏感抗生素进行治疗，但是患者气道内的分泌物会堵塞气道，导致真正到达病灶区域的药剂较少，无法起到良好的治疗效果。因而寻求一种安全有效的治疗方法对SP患者的治疗具有重要的临床价值，而及时、快速清除气道内分泌物，促进患者通气功能的恢复是关键。

随着纤维支气管镜技术的发展，该技术在SP治疗中的作用越来越明显，逐渐在临床上得到广泛应用。医师可通过纤维支气管镜观察到病灶区域，将气道内的分泌物有效吸出，而且当分泌物较为浓稠时，可用灌洗液进行稀释，在支气管镜辅助下，将生理盐水等注入患者支气管病变部位，快速将分泌物排出，对体内炎性分泌物进行彻底清除，以实现疏通患者呼吸系统的目的。此外，灌洗液还具有刺激、湿化气道的作用，防止诱导咳嗽反射，促进患者肺复张及分泌物的排出，对机体恶性循环机制(分泌物阻塞呼吸系统—加重感染—分泌物增加)进行充分阻断，促进肺部啰音、咳嗽、气喘等临床症状缓解。研究表明，BAL通过纤维支气管镜进行操作，在病灶区域内将样本采集后进行药敏试验、细菌学检查，更具有针对性，而且可反复操作，对提高临床疗效具明显作用。本研究结果显示，与对照组相比，治疗组治疗有效率明显更高，差异有统计学意义(＜0.05)，这提示BAL可提高临床治疗效果。

SP患者表现为气道阻力增加，肺脏顺应性下降。本研究中，治疗组治疗后Cdyn明显提高，差异有统计学意义(＜0.05)，Raw明显降低，差异有统计学意义(＜0.05)，且与对照组比较，治疗组Cdyn更高，差异有统计学意义(＜0.05)，Raw更低，差异有统计学意义(＜0.05)，这提示BAL可改善患者的呼吸功能，究其原因可能与BAL能够准确清除气道内分泌物有关。SP患者肺泡内会出现大量炎症因子，导致肺泡损伤与通透性增加，造成肺部损伤。其中CRP在炎症初期即明显升高，PCT在炎症感染反应晚期明显升高，在炎症反应中起着重要作用；IL-6由T淋巴细胞、巨噬细胞等多种细胞所分泌，在病菌及过敏原刺激下，导致其合成与分泌量增加，而该因子可对过敏介质释放起到诱导作用，进一步加重患者病情；TNF-α参与机体免疫反应，属于常见促炎因子，可导致体内氧自由基含量升高，促使血管内皮与肺部组织受损状况加剧。本研究中，治疗组治疗后CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平明显降低，差异有统计学意义(＜0.05)，与对照组相比，治疗组水平明显更低，差异有统计学意义(＜0.05)，这提示BAL可改善炎症反应。此外，治疗组与对照组比较，前者SpO、PaO明显更高，差异有统计学意义(＜0.05)，PaCO明显更低，差异有统计学意义(＜0.05)。究其原因，BAL可借助支气管镜对病灶部位进行清晰、直接观察，采用生理盐水、药物反复灌洗患者肺部，使病灶深处炎性、黏性分泌物彻底排出，有效清除呼吸道内病菌及其他过敏原，促进呼吸系统通气、换气功能增强，从而改善患者血气指标。

综上所述，BAL治疗SP临床疗效明显，对降低炎症反应、改善呼吸功能及血气指标具有重要作用。