微创植骨治疗胫骨中下段骨折不愈合的疗效观察

武琨

(焦作市人民医院 骨科，河南 焦作 454150)

胫骨骨折是指胫骨干骨及胫骨平台所发生的骨折，为膝关节常见的骨折类型，主要由轴向负荷及内、外翻暴力引起。骨折延迟愈合或不愈合是骨折中最为常见的难治性并发症之一，发生率在5%～10%，患者日常生活直接受到严重影响，至今无法完全避免。不愈合的因素较多，主要是由于骨折类型、手术对位不当、感染因素、不合理用药等，加之患者营养情况及年龄问题，均会导致骨折愈合异常。研究表明，胫骨中下段骨折未愈合除与本身解剖生物学结构有一定关系外，和手术方式也密切相关。外科手术方法虽然可以减少患者的二次创伤和全身炎症细胞的浸润，缩短其愈合时间，但仍有患者不能达到满意效果。此外，在进行临床诊断时也应考虑到患者是否存在骨骺损伤和关节软骨缺损等问题。这些情况均可引发感染、骨不连、畸形愈合甚至骨髓炎等并发症出现。因此，必须采取积极有效的治疗方式加以固定。胫骨靠近踝关节处，因该处软组织及肌肉组织比较少，易造成局部血液循环不良。且创伤，二次手术均可导致全身炎症因子释放，可加重不愈症。因此，针对胫骨骨折不愈合的治疗成为临床研究的重要内容。临床多采用切开复位内固定治疗，虽具有一定程度的治疗效果，但由于手术切口较大，对骨折部位周围软组织及血运造成了损伤，因此术后并发症发生率较高。微创植骨治疗结合微创治疗理念，根据骨折不愈合病人的特点，坚持微创思想于手术操作过程中，尽量减少对身体的创伤，从而降低全身炎症细胞因子的释放。本研究采用微创植骨治疗，旨在为进一步了解其在治疗胫骨中下段骨折不愈合中的应用价值，报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 两组一般资料比较

以随机抽样法为分组依据，将焦作市人民医院收治的70例胫骨中下段骨折不愈合患者分为参照组及试验组，各35例，所有患者均于2019年6月至2021年6月期间在本院就诊，本次研究经本院伦理委员会审核通过。

纳入标准：(1)研究期间依从性良好可积极配合；(2)均符合《外科学》中胫骨中下段骨折诊断标准，经影像学诊断确诊；(3)骨折后连续4个月内无愈合迹象。

排除标准：(1)凝血功能异常；(2)病理性骨折；(3)入组前1个月内服用抗凝剂、糖皮质激素。

所有患者及家属均了解研究内容，且组间一般资料比较差异差异，差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)，± s ]

1.2 方法

参照组常规切开复位：采取硬膜外麻醉，依据原手术切口将内固定物取出，清理、整复骨折断端骨痂至胫骨皮质，随后将断端硬化骨清除至血液渗出。依据AO内固定原则，依据骨折类型选择不同长度钢板，在骨干张力侧骨膜外置入钢板，先于骨折远、近端钻加压孔，将皮质骨螺钉拧入，加压骨折断端，随后将螺钉拧入骨折两端，固定，同时进行自体髂骨移植，使用0.9%氯化钠溶液冲洗，缝合。术后使用石膏外固定，常规使用X线掌握骨折复位、固定情况。

试验组采用微创植骨治疗：采取硬膜外麻醉，依据原手术切口将内固定物取出，清理、整复骨折断端骨痂至胫骨皮质，随后将断端硬化骨清除至血液渗出。随后扩大髓腔处理，行髓内钉交锁。将匹配的髓内钉置入，对位满意后，经过远端锁定瞄准器将2枚远端锁钉锁入，随后将近端锁钉锁入，取自体髂骨植骨。借助C臂X射线机，将自体髂骨植入，并进行调整，若满意则于近端行交锁髓内钉定固定，将切口逐层关闭，最后以小夹板固定骨折端。术后处理同参照组。

1.3 观察指标

(1)术后6个月进行疗效判定，将治疗效果分为显效、有效、无效三个等级，治疗有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。具体评分标准如下：显效：骨折愈合情况良好，膝关节功能基本恢复正常，能够正常完成日常活动；有效：骨折愈合情况一般，部分轻微不良愈合，膝关节功能相较于治疗前明显提升，无法完成运动量较大的日常活动；无效：与治疗前相比无变化。

(2)两组在治疗前后采集患者3 mL空腹静脉血，以3 000 r/min离心15 min，测定骨形态发生蛋白-2(BMP-2)、血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)及单核细胞黏附分子-1(CAM-l)。

(3)检测两组治疗前后采集患者3 mL空腹静脉血，以3 000 r/min离心15 min，以免疫组化检测方法检测白介素-8(IL-8)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。

(4)治疗前后进行生活质量(SF-36)评价，涉及社会功能、精神健康、生理职能、健康状况、生理机能、躯体疼痛、精力、情感职能等方面，各项满分100分，分支越低生活质量越差。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组疗效比较

试验组治疗有效率为(97.14%)，明显高于参照组(80.00%)，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较[n(%)]

2.2 两组治疗前后BMP-2、VCAM-1、CAM-l比较

治疗前两组BMP-2、VCAM-1、CAM-l水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗后两组患者VCAM-1、CAM-l均低于治疗前，BMP-2高于治疗前，差异有统计学意义(＜0.05)，治疗后试验组BMP-2高于参照组，VCAM-1、CAM-l低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后BMP-2、VCAM-1、CAM-l比较(± s )

2.3 两组炎性因子的变化情况比较

治疗前两组炎性因子比较，差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后试验组IL-8、IL-6、TNF-α均低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组炎性因子的变化情况比较(± s ) 单位：μg·L-1

2.4 两组SF-36评分的变化比较

治疗前两组SF-36比较，差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后试验组评分均高于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表5。

表5 两组SF-36评分的变化比较(± s ) 单位：分

3 讨 论

骨折作为临床常见疾病，在骨折后外伤改变机体原有的生理结构，并造成化学性或物理性创伤，导致一系列病理变化出现，而骨折延迟愈合主要取决于成骨情况。胫骨中下段骨折术后是骨折不愈合的高发人群，主要是因追求解剖复位造成骨膜剥离量显著增加，导致其血液循环不足，进而增加患者术后骨折不愈合风险。目前手术是治疗胫骨骨折不愈合的主要方式，以促进骨折端复位，将骨折端肉芽、硬化骨质清除，以此加快骨折愈合。

骨折的愈合过程主要包括：(1)血肿炎症机化期，骨折会在骨折断端及其周围形成血肿，造成周围组织、骨膜下和骨髓腔血管破裂出血。骨折断端的血肿在伤后6～8 h会凝结成血块。损伤可致部分软组织和骨组织坏死，在骨折处引起无菌性炎症反应。炎性细胞逐渐形成肉芽组织，然后又转化为纤维连接，大约在骨折两周后这个过程就可以完成。(2)原始骨痂形成期，紧贴骨皮质外、内由骨外、内膜形成的新骨分别称为外骨痴和内骨痴。骨折达到临床愈合的条件为这些被骨痂不断钙化加强并达到足以抵抗旋转力、剪力和肌收缩时，这个过程大概需要4～8周左右。骨折处的梭形骨痂阴影这个时候在X线片上可见，但仍隐约可见骨折线。(3)骨板形成塑形期，新生骨小梁在原始骨痂中，排列越来越致密和规则，且逐渐增粗。骨折部位形成坚强的骨性连接的整个过程大约需要8～12周。最终在放射学和组织学上不留痕迹，骨折处恢复正常骨结构，髓腔重新沟通。骨折愈合过程有间接愈合的二期愈合和直接愈合的一期愈合，在临床上比较常见的为间接愈合的二期愈合。

手术治疗在胫骨中下段骨折治疗中应用较为普遍，经过科学合理的外科手术治疗后，可促进骨折愈合和提高患者健康水平。但对外科手术治疗胫骨中下段骨折来说，并非所有病人经过治疗骨折处都能顺利愈合或在期望时间内愈合不理想，这一部分病人常需二次手术来加快骨折愈合。常规性切口复位处理，属于创伤较大的手术处理方法，多见于首次胫骨中、下段的骨折处理，第二次处理则较少，虽然能促进骨折处愈合，但由于创伤较大这一特性，易导致手术后感染，可能导致患者愈合缓慢、延迟愈合。目前对于该部位骨折采用常规切开或髓内固定方法进行修复后往往难以取得理想效果，且存在着一定的复发率和再出血问题。微创植骨近年来在国内外外科手术技术中取得了重大发展，它是在最少侵袭、最少生理干扰情况下取得最佳外科疗效的新型外科技术。微创植骨治疗最突出的特点是将微创理念融入到手术过程中，它需要术者在进行手术操作的同时尽量减少对身体的创伤以促进骨折愈合，降低因不良操作而导致的创面愈合慢，浅表性感染及骨折愈合差等并发症的发生，所以与常规性切口复位相比较，该手术方式作为二次手术更适用于胫骨中下段骨折未愈合的治疗。本文研究显示，试验组治疗有效率为97.14%，明显高于参照组的80.00%，差异有统计学意义(＜0.05)，该结果充分表明微创植入促进骨折愈合。

自体骨移植是目前公认的最为安全，高效的植骨方式。自体骨来源广泛，来源丰富且来源稳定可靠，可以通过培养大量活细胞来促进软骨及骨细胞的增殖与分化，从而发挥其良好的成骨作用，达到治疗骨折的目的。骨痂形成后，如不及时去除，会影响到周围组织的生长和改建，甚至导致周围组织吸收、坏死等，因此选择合适的材料作为修复的材料，并在此基础上采用适当的方法进行修复，对减少或避免由于单纯使用骨不愈合而造成的骨移植失败及骨缺损修复具有重要意义。四肢骨骨折患者应以维持局部稳定为原则进行植骨，但对于一些严重创伤导致关节功能不全及伴有软组织损伤者，应考虑采用带蒂腓肠神经营养血管皮瓣来重建肢体运动功能障碍，如小腿溃疡合并感染等并发症，也可以选择游离组织瓣移植。自体骨移植具有创伤小、恢复快等优点。因手术是在一个切口中完成的，因此减少取骨来自其他部位的次数，缩短手术时间，减少患者痛苦。

骨折愈合过程中，局部炎症细胞因子的变化是导致感染机会增加的重要原因之一。因此，在进行治疗过程中，需要根据实际情况选择合适的方式来缓解病情发展。促进骨折愈合的二次手术应在缓解对人体创伤的同时，通过加快骨折愈合来抑制炎症细胞因子过多表达。本研究还表示，治疗前两组BMP-2、VCAM-1、CAM-l水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗后两组患者VCAM-1、CAM-l均低于治疗前，BMP-2高于治疗前，差异有统计学意义(＜0.05)，治疗后试验组BMP-2高于参照组，VCAM-1、CAM-l低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，治疗前两组炎性因子比较，差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后试验组IL-8、IL-6、TNF-α均低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，治疗前两组SF-36比较，差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后试验组评分均高于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，说明应用微创植骨可以缓解对人体的创伤，更加利于降低炎症细胞反应的发生，这对于随后骨折处愈合具有积极作用，同时也能提升生活质量。植骨使断端钙沉积增多，框架形成，促使原始骨痂重构，起爬行替代作用。剪取植骨呈碎颗粒状，可增强骨骼爬行替代和诱导作用。闭合植骨尽可能减少断端血循环破坏，碎骨块从导管流入，无需剥开骨膜暴露骨端，骨折愈合在很大程度上依赖于骨膜血供，因此能改善骨不愈合情况。

综上所述，对胫骨中下段骨折不愈合患者采取微创植骨治疗后，不仅疗效显著，促进骨痂愈合，并改善骨相关指标及炎症细胞因子，改善生活质量，值得应用。