临床血液学检验技术实验考核试卷分析与评价

胡 蝶，吴韦铷，张晓丽，姚 璇，蒲荣喜，杨 忠

(陆军军医大学药学与检验医学系临床血液学教研室， 重庆 400038； △通讯作者)

临床血液学检验技术是医学检验技术专业的主干课程之一，是一门实践性很强的课程，实验课学时占比很大[1]。近四年本校的医学检验专业经历了由五年制本科(医学学位)到四年制本科(理学学位)的转改，课程总体目标接近，在教学内容与教学方法上有所调整，课程总学时均为90学时，理论学时与实验学时比为4∶5。因此，实验教学是临床血液学检验技术课程教学的重要组成部分[2]。而考试是检验学员学习效果的手段之一，同时也是反映教学成效的一种重要形式[3，4]。本研究对陆军军医大学连续2届五年制医学检验专业和连续2届四年制医学检验技术专业学员临床血液学检验技术实验考核成绩进行分析，通过对考核形式、学员答题情况、试题难度和区分度等分析，评估实验考核质量，探讨临床血液学检验技术实验教学的改进，为提高教学质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究调取陆军军医大学2015级、2016级五年制医学检验专业和2017级、2018级四年制医学检验技术专业临床血液学检验技术实验考核试卷，共61份。

1.2 考核实施

1.2.1 实验考核 实验考核分为两部分：骨髓细胞形态学考查和血液系统常见病诊断与鉴别诊断。

骨髓细胞形态学考查为闭卷考核。教员通过数码互动系统向学员电脑推送40张高清图片，学员进行辨认并写出答案。每题用时45 s，共30 min。考核内容包括：三系各阶段造血细胞(红系占20%、粒系占37.5%、巨核系占15%)，非造血细胞(占15%)，其他(特殊结构、增生程度、特殊时象等，共占12.5%)，每题0.5分，共20分。

血液系统常见病诊断与鉴别诊断为闭卷考核。每个病例资料有对应的骨髓涂片及涂片编号。学员随机抽取同一编号的病例资料和骨髓涂片，阅片分类计数200个细胞，按临床诊断模式完成骨髓报告单，对该病例做出诊断并回答还需做哪些辅助检查以及该疾病的鉴别诊断。考核时间1.5 h，共20分。

1.2.2 阅卷流程 骨髓细胞形态学考查按评分标准统一阅卷，血液系统常见病诊断与鉴别诊断由同一资深专任教员按评分标准评阅。专人统计分数及复核。

1.3 方法

本研究依据教育测量学原理及方法对学员实验考核成绩进行分析，应用Excel 2010统计考试人数、最高分、最低分、均分、标准差、试卷难度和区分度等指标[5，6]。计量资料以均数±标准差表示。研究采用SPSS 22.0软件对资料进行K-S、S-W检验、F检验，最后选用单因方差分析和多个独立样本比较的H检验，以P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 考试成绩总体情况

四届学员共61人参加考试，考试成绩最高分为2018级的37.3分，最低分为2015级的14.5分，平均分差距不大，2015级平均分明显低于中位数，其余年级相差不大(见表1)。

表1 2015级-2018级临床血液学检验实验考核试卷统计结果

骨髓细胞形态学考查部分最高分为2016级的19.5分，最低分为2015级的9.5分；试卷平均分最高分为2018级的17.1分，最低分为2015级的14.1分，各年级平均分与中位数相差不大(见表2)。

表2 2015级-2018级骨髓细胞形态学考查试卷统计结果

血液系统常见病诊断与鉴别诊断部分的成绩最高分为2015级的20分，最低分为2015级的5分；2015级试卷平均分与中位数相差较大(见表3)。

表3 2015级-2018级血液系统常见疾病诊断与鉴别诊断试卷统计结果

2.2 试卷难度与区分度

试卷整体难度适中，0.718-0.824；2015级试卷区分度较好，其余年级较差。骨髓细胞形态学考查部分，2015级、2017级试卷难度良好，2016级、2018级试卷难度稍小；总体试卷区分度差，0.150-0.188。血液系统常见病诊断与鉴别诊断部分试卷难度适中，0.730-0.806；2015级、2018级试卷区分度良好，2016级、2017级稍差(见表4)。

表4 2015级-2018级临床血液学检验实验考核试卷难度、区分度

2.3 各年级成绩对比

我们对四个年级的学员成绩进行K-S、S-W检验：2015级K-S=0.233，P=0.132，S-W=0.799，P=0.014<0.05，结合相应Q-Q图，得出2015级成绩不服从正态分布。我们对2016级-2018级学员成绩进行F检验：F=0.589，P=0.559，方差齐，适用单因方差分析。其中单因方差分析：F=4.757，P=0.093，无统计学意义。我们对四个年级进行H检验，H=5.781，P=0.123，无统计学意义；四届学员临床血液学检验实验考核成绩之间无统计学意义。同理，骨髓细胞形态学考查部分进行H检验，H=20.403，P<0.001，有统计学意义；四届学员骨髓细胞形态学考查成绩有统计学意义，其中2018级的成绩高于2017级(P=0.032<0.05)，2016级成绩高于2015级(P=0.016<0.05)，2018级的成绩高于2015级(P<0.001)。血液系统常见病诊断与鉴别诊断部分进行H检验，H=2.326，P=0.507，四届学员血液系统常见病诊断与鉴别诊断考核成绩无统计学意义(见表5)。

表5 2015级-2018级临床血液学检验实验考核成绩比较

2.4 学员常见失分点

我们进行学员卷面分析，发现常见失分点有：①三系细胞发育阶段判断不准确；②原始红细胞、早幼红细胞与浆细胞相混淆；③原始粒细胞与淋巴细胞相混淆；④颗粒型巨核细胞与成骨细胞、破骨细胞相混淆；⑤内皮细胞与纤维细胞相混淆；⑥造血岛、骨髓小粒、吞噬细胞相混淆；⑦急性早幼粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病相混淆；⑧慢性髓系白血病与急性早幼粒细胞白血病相混淆。

3 讨论

3.1 试卷成绩和质量分析

在定量资料的统计描述中，平均数和中位数可描述数据的集中趋势，标准差可描述数据的离散趋势[7]。四届学员实验考核中，2015级学员平均分与中位数相差较大，标准差最大，说明该届学员成绩波动较大。实验考核由两部分组成，第一部分骨髓细胞形态学主要考查学员对正常骨髓细胞形态的辨识能力，该部分两两比较发现2015级较其他年级稍差，但各届学员平均分与中位数基本接近，标准差较小，说明各届学员的成绩处于正常波动状态；而第二部分血液系统常见病诊断与鉴别诊断主要考查学员临床诊断和综合分析能力，虽然两两比较无显著差异，但2015级试卷平均分与中位数相差较大，标准差较其他年级大，说明2015级成绩波动较大；表明2015级存在学员成绩优秀和比较差的情况，而其他三个年级学员整体上比较平均。成绩分析主要研究学员成绩分布特征，从整体上了解学员对知识的掌握情况，总成绩两两比较不存在显著差异，表明近四年本校医学检验专业本科学员在临床血液学检验技术实验课学习中，能够较好地掌握大纲要求，达到教学目标。

试卷难度和区分度是反映试卷质量的重要参数。难度是衡量试题难易程度的指标，难度值越大试题越容易；而换一个角度，也可以理解为，某试题容易则说明学员整体对相关知识点掌握较好[8]。2016级试卷难度值最大，该年级学员整体对所考知识点掌握较好。区分度是试卷总体对学员水平的区分程度。区分度的大小根据测验的性质和目的而定，对于以选拔和比较为目的的测验，区分度越大越好；此次研究的试卷是实验课程课终考核，主要考查学员对教学大纲要求的知识掌握情况，为目标性测验，对区分度的要求不高[9]。但试题区分度越高，各档次学员的区别越明显，越能够反映学员对所学知识的掌握程度[10]。一般认为区分度小于0.3，试卷区分能力较弱[9]。近3年本课程实验考核试卷区分度均小于0.3，今后的命题中，教员需改进试题质量，提高区分度。

3.2 试卷分析的意义

考试不是教学的目的，而是对教学的延续[11]。考试成绩能够直接反映教学效果，从总体上把握教学成效，还可以充分了解学员失分情况，总结学习难点，在今后的教学过程中着重强化易混知识点的鉴别能力。此次试卷分析发现，无论五年制学员、还是四年制学员，易错题大体相同，主要为以下四个方面：①三系细胞发育阶段判断不准确。②不同系统的细胞相混淆。以上两点出错原因为学员对各发育阶段细胞、各系统细胞形态特点掌握不准确；对此我们提出在正常血细胞形态学检验章节强调细胞辨认需从“三方面、九特点”综合判断，要求学员把每次实验课要求辨认的细胞以及易混淆细胞绘制细胞图，并标注该细胞的“三方面、九特点”，加强学员对各细胞形态特点的印象。③特殊结构混淆。这显然是学员未能掌握该结构的定义而导致出错，所以对于特殊结构教员首先需让学员理解其定义，在与图片结合学习，才能熟练掌握特殊结构。④白细胞疾病间相混淆。对此，我们积极采用病例教学法，有针对性地加入病例分析与讨论，同时邀请血液科实验诊断医师参与课堂教学或开展课后讲座，使教学内容与临床紧密联系，提高学员学习兴趣，培养学员独立思考和解决问题的能力，从而提高教学效果。

通过此次试卷分析，我们还发现了待解决的问题。骨髓细胞形态学考查部分的考核内容全面，考点分布合理；血液系统常见病诊断与鉴别诊断部分，提供详细病例资料，考试专用骨髓涂片的取材、制片、染色良好，骨髓象特点典型。从命题教员的角度来看，试题难度适中，题目对教学内容具有代表性，典型性，覆盖面广，能够较为全面地考查学员对知识的掌握情况。但常见病诊断与鉴别诊断部分为随机抽取考题，从考试结果来看，诊断错误常发生在白细胞疾病，抽到红细胞疾病的学员一般都能够正确诊断。其原因可能是对于本科学员这样的初学者来说，白细胞疾病之间容易混淆，诊断相对困难。所以，如何才能更合理地开展此项考核将是未来探讨的内容之一，我们计划采用红细胞疾病+白细胞疾病双病例考核。

教员通过试卷分析能够提高试卷质量，改善教学方法，完善考核制度，从而提高教学效果。同时，教员也应该经常与学员交流沟通，了解学员的学习态度和学习需求；结合临床血液学检验课程特点，以提高学员的核心实践技能，培养学员综合分析能力；教学中采取适宜的策略，让学员更好地掌握骨髓细胞形态等检验技能，为其将来进入临床血液学检验相关岗位打牢基础。