单孔胸腔镜在右上肺段切除中的临床应用

2022-08-03戴天阳

西南医科大学学报 2022年4期

胡智，戴天阳

西南医科大学附属医院胸外科（泸州 646000)

胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)最早于二十世纪初在临床上应用于肺部疾病治疗。SWANSON 等[1]首次通过RCT 试验确认胸腔镜肺叶切除在临床上的可行性。而单孔胸腔镜技术(uniportal video-assisted thoracic surgery，UVATS)是胸腔镜进一步微创化的表现。单孔胸腔镜最初用于肺叶楔形切除[2]，之后单孔胸腔镜在肺叶、全肺、支气管袖、肺动脉袖式切除重建等术式中逐步开始应用[3-8]。近年来随着胸腔镜手术的经验积累和器械改进，单孔胸腔镜在全球范围内逐渐兴起，随着JCOG0802等临床试验数据公布及肺癌早筛的普及，肺段以及联合亚段切除术在临床应用日趋广泛，但肺段切除术在解剖和操作方面的要求有别于过往[9-10]。本文通过分享国内外研究经验，以2021 年1 月至6 月于西南医科大学附属医院胸外科行右肺上叶S1、S2、S3 段切除术的病人为例介绍完全单孔肺段切除的流程、技巧及一些单孔胸腔镜思考，希望对此类手术的开展提供一定的借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病人共16 例，其中男7 例、女9 例，中位年龄52.5（36～68）岁。术前常规采用胸部高分辨薄层CT及三维重建检查，明确病变大小、性质、位置，并完成对靶段切除范围、段门支气管及血管分支变异情况的评估。以结节最大直径≤2 cm，磨玻璃病变（groundglassopacity，GGO）成分≥50%作为手术指征。术前完成肿瘤转移排查，常规行血实验室检测、心肺功能评估，对于高龄（≥70岁）和/或合并高血压、糖尿病、冠脉钙化明显的病人行冠状动脉造影检查。病人一般资料见表1。

表1 病人一般资料Table 1 General information of patients

1.2 手术方法

病人取健侧卧位，静脉吸入复合全麻。术者，扶镜手居于病人腹侧，助手居于病人背侧。切口取腋后线第5 肋间(3～4 cm)，放置保护套，切口后缘垂直置30度胸腔镜，助手扶住肺叶牵拉钳。手术入路：S1段切除通常经奇静脉弓下入路；S2 段切除经后纵膈上叶支气管入路；S3段切除一般打开水平裂，经肺静脉入路。靶段结构解剖处理：①S1段切除：于奇静脉下缘打开纵膈胸膜显露肺门，游离V1a+b（肺静脉最上分支并向肺尖走形）并切断；进一步往深面解剖显露A1 和A3，优先切断A1 腹侧分支，血管以丝线或Hem-o-lock 结扎后超声刀离断。解剖上叶支气管向后纵隔背侧确认B1和B2 分叉，分离后依据支气管粗细选择适宜钉舱离断，膨胀萎陷确定S1 边界，沿V1b 和V2a，膨胀萎缩线切割。②S2 段切除：暴露中心静脉，向腹侧、外周牵拉V2，切断沿上叶下缘走形的V2t，进一步往深面解剖显露A2 的后升支，显露离断A2 后段升支后辨识B2 与B3。膨胀萎陷确定S2边界，沿V2a和V2c，膨胀萎缩线切割。③S3 段切除：打开纵膈胸膜显露肺门，识别V1b，进一步往深面解剖中央静脉，并向外周游离，依次显露V3b、V3a和V2c，离断V3b，辨别A1和A3，A3一般走行于V1b腹侧。离断A3后，分离B3前面的淋巴结并予以显露B3 离断。膨胀萎陷确定S3 边界，沿V1b 和V2c，膨胀萎缩线切割。段间平面在靶段门结构离断后，沿静脉或支气管向肺实质游离，经麻醉师纯氧鼓肺后自然萎陷，约20 min 左右以直线切割缝合器配合超声刀裁剪段间平面，术毕切口上下肋间以罗哌卡因行肋间神经阻滞，放置胸腔引流管连接负压引流球或水封瓶，手术结束。

2 结果

2.1 手术结果

16例病人均在单孔操作下顺利完成，无术中中转。13 例病人为单个病灶，3 例合并同侧病灶同期行手术切除，中位手术时间145（80～205）min，中位术中出血量50（20～150）mL，中位术后胸管留置时间3（3～12）d，中位术后住院时间4（4～8）d，病灶中位最大直径1.1（0.8～1.8）cm。术后病理：原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS) 8 例、微浸润癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)7 例、浸润癌(invasive adenocarcinoma，IA)1 例。中位采样淋巴结3（1～9）个。术后并发症包括：1例病人持续少量肺漏气，带管出院，出院后1 w返院拔管。全组无围术期死亡，病人手术结果详见表2。

表2 病人手术结果Table 2 Surgical results

2.2 右上肺段解剖辨识及手术处理

A1 和A3 段动脉分支源于肺动脉上干，A2 上行动脉起源于叶间动脉，84%的病人存在A2 反支。NAGASHIMA[11]曾用三维重建技术将右肺上叶动脉走行进行了总结分类（见图1），其中上干型:右肺动脉的第一支；下干型:右主肺动脉的第二支，起源于动脉的纵隔面，位于肺动脉上干至中叶的近端区域之间；升支型:起源于右肺动脉的叶间部分，通常从第一中叶动脉的远端分支。上干型（Tr.sup）+升支型（A.asc）占71.9%。下干型（Tr.inf）占17.1%，并可进一步分为两个类型，Tr.sup+Tr.Inf+A.asc（13.7 %）和Tr.sup +Tr.inf（3.4%）。单纯上干型（Tr.sup）占9.9%。

图1 右上肺动脉各支走行模式图[11]Figure 1 Types of branching in the right upper lobe arteries

如果A1 分支和A2 反支难以区分，应保留A1 背侧分支，因为它可能是A2反支。确认不是A2反支后，首先理断A1腹侧分支。右上肺支气管分为B1、B2和B3，走行大体可分为三类：三叉型（B1、B2、B3独立走行）最常见，占44.1%；双叉型占29.3%，包含三个亚型：B3和B1+2 占14.4 %，B2 和B1+3 占8.8 %，B1 和B2+3 占6.1%；B1 缺失型(B2+BX1a 和B3+BX1b)占4.9%，B2缺失型(B1+BX2a 和B3+BX2b)占2.3%；四分型（B1a+B1b+B2+B3）极为少见，仅占0.8%。右上肺支气管各支走行分类见图2。

图2 右上肺支气管各支走行模式图[11]Figure 2 Types of branching of the right upper lobe bronchus

当计划S2 或S3 节段切除术时，辨识B2 和B3 尤其重要，手术中应将肺叶牵向腹侧，寻找V2a+b，可以观察到B2 走形于V2a+b 前，而B3 走形于V2a+b 后，这有助于暴露B2和B3。段间静脉源于尖段V1和中央静脉V.cent。V1b（S1和S3的段间静脉）和V2a（S1和S2的段间静脉）走行于S3和S2段。事实上现阶段的膨胀萎陷是基于静脉回流，而非支气管边界。右上肺段切除中，多采用肺门静脉入路，SHIMIZU[12]曾总结了右上肺静脉分支走行归纳为四类（见图3）：前干合并中心静脉型（Anterior with Central）约占80%，而前干合并中心静脉型（Anterior with Central）根据前干组成可分成Iab 和Ib两种亚型；单纯前干型（V1-2汇入V.ant）约占12%；单纯中心静脉型（V1-2汇入V.cent）约占7%。

图3 右上肺静脉各支走行模式图[12]Figure 3 Types of branching of right upper lobe veins

Iab 亚型：前干收纳V1a 和V1b，V2c（S2 和S3 的段间静脉）汇入中心静脉，V1b（S1和S3的段间静脉）流入V.ant。Ib 亚型：前干仅收纳V1b，V2c（S2 和S3 的段间静脉）汇入中心静脉，V1b（S1和S3的段间静脉）流入V.ant。当计划S1或S3节段切除术时，有必要肺门向远端游离，以确定V1b。在中央型中，VX1b（S1和S3的段间静脉）流入V.cent，经叶间裂显露中心静脉就显得十分重要，尤其对于S1和S2切除，VX1b在V2c外侧流入V.cent，还是在V2c中央侧流入V.cent。当S1或S2节段切除计划用于此型时，如果V2c 被错误地识别为V.cent，则无法识别V2a（实际上是VX2a），因为V2a 流入V.ant。V1b（S1 和S3 的段间静脉）流入V.ant，当计划S1或S3 节段切除术时，有必要肺门向远端游离，以确定V1b。V3a和V2c术中容易辨识错误，一般根据其与V.cent的汇入角度加以辅助鉴别。V2c位于斜裂后上侧，走行常与V2a+b 伴行，V3a 起源于V.cent，走行垂直进入肺裂中央。

3 讨论

解剖性肺段及肺叶切除术研究方面，单孔胸腔镜肺段切除过程中，解剖变异度大是手术难点[13-14]。手术切除流程可结合传统开胸和VATS经验，首先从肺裂入路，建立隧道离端叶间裂，解剖靶段血管[15-16]。难点在肺裂融合的处理，牛玲莉等[17]介绍单向式切除的理念可供学习。

AL-AMERI等[18]回顾分析了瑞典卡罗琳斯卡大学医院2016年至2018年肺癌病人资料，发现单孔淋巴结清扫的阳性率和多孔没有差别（0.8% VS 1.4%）。MATSUURA 等[19]通过PSM 分析2017 年至2020 年胸腔镜资料，发现单孔淋巴结清扫数量不低于多孔。本团队总结发现手术过程中应充分松解肺门、纵隔结缔组织；在离端支气管前，肺叶牵拉便于显露7、10 组淋巴结，尤其对于7组淋巴结，助手应牵拉肺叶朝向前纵隔使隆突区域扩大、变浅，同时用弯头吸引器适当推挡周围血管、食管；而对于2R、4R 组淋巴结，首先从奇静脉弓下方紧贴腔静脉后气管表面解剖，弯头吸引器则将奇静脉弓挑起，直至解剖至弓上再打开上纵隔胸膜，再用吸引器弧面将大块淋巴结结缔组织推挡至后纵隔，逐步显露切除2R、4R组淋巴结。

单孔胸腔镜对血管的解剖离端是手术成败的关键。软质束带穿过血管间隙或段支气管后牵拉束带后置入切割缝合器，可以解决单孔角度受限的问题[20]。我们体会：血管牵引与切割器的放置呈反向作用，极易撕裂出现术中出血，应极为谨慎。而对于大血管离端，切割路径远端充分解剖极为重要，同时切割器头端安装鹰嘴可以降低难度。估计出血可能或段门粘连的情况，可预先阻断肺动脉后进行解剖。肺段术后漏气是常见的并发症之一。刘磊等[21]报道了铥激光处理肺组织切割，这说明铥激光技术在防止肺断端漏气方面具有足够的安全性。我们体会肺段裁剪过程中，对段门的充分松解，实现段裂降维切割处理，可以有效减少肺漏气的发生。胸腔镜术后疼痛是术后常见的并发症。TOSI[22]利用意大利VATS数据库资料，回顾分析了临床I-II期NSCLC肺叶切除术病人单孔VATS和三孔VATS的临床资料，发现单孔VATS肺叶切除术在术后第2、3 d具有较高的（中度/重度）疼痛风险。PERNA等[23]开展了一项比较单孔VATS 和多孔VATS 肺叶切除术的随机单中心研究，结果发现前3 d的视觉模拟疼痛评分中位数没有显示出统计上的显著差异（分别为P=0.58、P=0.64、P=0.85）；同样，前3 d吗啡使用的中位数也没有显示出统计上的显著差异（分别为P=0.72、P=0.81、P=0.64）。以上研究结果提示单孔VATS 并没有在减少术后疼痛方面体现优势。本研究团队术中使用切口保护套，器械也多以垂直位进入胸腔操作，术毕采取肋间神经直视下神经阻滞，术后采用静脉、口服以及外用止痛贴等进行镇痛。我们认为不应当简单以切口数目来预测术后疼痛程度，单孔微创下多模式镇痛才是病人获益途径。周健等[24]对2 112 例围术期单孔与三孔胸腔镜肺叶临床资料进行匹配分析发现，两者在围术期效果方面并没有显著差异。MAGOULIOTIS等[25]开展的荟萃分析结果显示单孔VATS 的并发症发生率更低[OR=0.76(95%CI：0.62～0.93)，P=0.008]，胸管持续时间、住院时间显著缩短，但术后疼痛程度未发现显著差异。