改良式眼轮匝肌缩短术矫正老年性下睑内翻伴倒睫疗效观察

蔡利梅 陈 敏

随着人口老龄化与智能手机的普及，老年人睑缘炎、睑板腺功能障碍进而下睑内翻的发病率逐年增加，严重影响了患者的日常工作与生活[1]。老年性睑内翻(又称为痉挛性睑内翻)，是一种随着年龄的增加眼睑组织退行性改变所致，常见眼睑位置异常，好发于下睑，即退行性睑内翻。其发病率较高，主要表现为睑缘部分或全部向内翻转，睫毛随着向内翻卷，摩擦角膜表面而出现异物感、流泪及疼痛等眼部刺激症状，严重者可引起角膜炎症或混浊而影响眼表视功能，也影响了患者后续内眼手术如白内障复明手术的开展。手术是治疗老年性下睑内翻伴倒睫的主要手段，目前的手术方式较多，但疗效不一[2]。本研究就我院老年性下睑内翻伴倒睫患者为研究对象，比较不同手术方法的疗效，旨在寻找老年性下睑内翻伴倒睫的最佳矫正术式，以改善患者临床症状与生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年2月至2021年10月在我院眼科确诊为下睑内翻伴倒睫的老年患者58例(76眼)的临床资料，根据手术方式不同分为2组，各29例(38眼)。(1)纳入标准：符合《眼科学》睑内翻伴倒睫诊断标准[3]；均有不同程度的下眼睑皮肤松弛，睫毛摩擦角结膜，伴畏光、流泪等症状[4]；患者自愿遵从该研究方案并签署知情同意书。(2)排除标准：患者存在眼睑水平松驰、眼睑瘢痕、下睑退缩、下睑韧带水平松驰等，排除既往外伤、眼部手术史等，排除有手术禁忌证者[5]。

1.2 手术方法

所有手术均由同一经验丰富的主刀完成，实施下睑内翻伴倒睫矫正手术，术后跟踪随访3～12个月。

1.2.1术前切口线设计 2组患者均取平卧位，嘱患者眼睛向上看，自下泪小点向颞侧，距离下睑睫毛根部1.5～2 mm处，用美蓝划出与下睑缘平行的皮肤切口，至外眦处呈约120°转向外下方，视皮肤松驰情况向外下延伸6～10 mm，且与外眦角的隐裂大致平行。

1.2.2麻醉 术眼点盐酸奥布卡因滴眼液(倍诺喜)表麻结膜囊，2%利多卡因与75%盐酸罗哌卡因等量混合液加适量0.1%肾上腺素，每侧注射麻药约1～1.5 mL行局部浸润麻醉。

1.2.3手术步骤 观察组采用改良式眼轮匝肌缩短术联合睑缘翻转缝合手术：沿美蓝画线做下睑皮肤切口，分离皮下组织至距睑缘4～5 mm，充分暴露肌肉层并分离出一条宽约6～8 mm的桥状眼轮匝肌，用两镊子在下睑中央处相互折叠，嘱患者做睁眼闭眼动作，判断松弛的眼轮匝肌长度，以下睑内翻矫正、但不外翻为准，剪去中间4～6 mm长的多余眼轮匝肌后，两断端平铺用6-0可吸收线做双套环对位缝合，并将缩短后的轮匝肌下缘与相应处的下睑缩肌固定缝合1针，起稳固作用。观察倒睫处用6-0可吸收线自睑缘皮下组织进针向下固定于睑板下缘数针，使睑缘翻转至恢复生理解剖位置。设计去皮量时，向外上方拉紧皮肤，嘱患者双眼尽量向上看，同时做张嘴动作，根据皮肤松弛程度，适量去除皮肤。以6-0丝线，连续缝合皮肤切口。

对照组采用眼睑皮肤及眼轮匝肌瓣切除手术：沿美蓝画线做下睑皮肤切口，分离皮下组织至距睑缘4～5 mm，电切开眼轮匝肌达睑板前，沿着睑板面向下充分分离眼轮匝肌瓣至眶隔前，嘱患者双眼尽量向上看，同时做张嘴动作，向外上方拉紧眼轮匝肌瓣，判断并剪除多余的眼轮匝肌，同时去除多余的眼睑皮肤。以6-0丝线，间断对位缝合皮肤切口，缝合时带睑板前组织，根据睑缘内翻和倒睫矫正的情况调整缝线松紧并且打结[6]。

1.2.4术后处理 2组患者术后均予局部涂妥布霉素眼膏(托百士眼膏)，绷带加压包扎24 h，冰袋冷敷，次日换药，术后1周拆线。

1.3 疗效评价标准[7]

治愈：下睑缘与眼球表面紧贴，睫毛向外翘，未接触眼球，即恢复正常解剖位置。好转：下睑缘与眼球表面相贴，睫毛向上翘，未接触眼球，即基本恢复正常解剖位置。无效：未达到上述标准，下睑缘没有恢复正常解剖位置。总有效率=治愈率+好转率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

2组患者各29例，38眼；观察组中男15例(51.72%),女14例(48.28%)，年龄65～81岁，平均年龄(71.12±8.52)岁；对照组中男16例(55.17%)，女13例(44.83%)，年龄63～80岁，平均年龄(72.63±8.24)岁；2组性别、年龄比较差异无统计学意义(χ2=0.069，P性别=0.792,t=0.686,P年龄=0.495)。

2.2 治疗效果比较

本研究中，对照组患者术后治愈率(71.05%)和总有效率(86.84%)分别低于观察组的92.11%和100%，治愈率比较差异有统计学意义(χ2=5.604，P=0.018)，总有效率比较差异有统计学意义(χ2=5.352，P=0.021)，见表1。2组治疗效果见图1、图2。

表1 2种手术矫正效果比较 例(%)

图1 观察组左眼下睑内翻倒睫手术前后效果

图2 对照组左眼下睑内翻倒睫手术前后效果

2.3 随访

患者拆线后随访3～12个月，对照组有2眼发生轻度下睑外翻，1眼发生成角畸形，2眼再发下睑内翻，复发率为5.26%。观察组全部一次矫正成功，均无上述不良反应，术后患者满意度高，下睑基本保持其正常生理解剖位置。

3 讨论

临床上认为老年性睑内翻倒睫的发生与维持眼睑正常位置的组织解剖结构发生变化密切相关，随着年龄的增加其发生发展与多种因素相关[8]。(1)眼睑组织松驰：皮肤、下睑缩肌和眶隔逐渐松驰、韧带拉长，使其对抗睑板前轮匝肌收缩时使睑缘内翻的力量减弱，且下睑缩肌收缩时不能有力下拉眼睑，导致下睑缘内翻。(2) 眼轮匝肌痉挛：靠近睑缘处的肌肉痉挛收缩会使睑缘内翻、倒睫，产生的角膜刺激症会促进眼轮匝肌反射性痉挛，从而加重睑内翻[9-10]。(3)下睑缩肌断裂：下睑缩肌的功能与提上睑肌相似，断裂后会削弱其收缩下拉睑板的辐度，表现出“反向性上睑下垂”，致使睑内翻。(4)眼球内陷：眶脂肪萎缩、眶容积减少导致眼球内陷，使眼睑的稳定性下降。随着眼球内陷的进展，更容易发生退行性睑内翻[11]。在上述各种因素的共同作用下，睑板上缘张力升高，睑板下缘张力下降，从而促使了睑内翻倒睫的发生。

目前老年性下睑内翻伴倒睫主要通过手术矫正，随着医疗技术的发展，手术方式有眼轮匝肌瓣切除术、睑缘灰线切开法、缝线法矫正术、下睑缩肌缩短术、眼轮匝肌折叠术等，均可获得一定的临床疗效[12-13]。但只从单一解剖因素来矫正睑内翻，术后可能出现复发[14]，而术后并发症与复发问题常常给医生和患者带来不少困扰。本研究在进行改良式眼轮匝肌缩短术的过程中联合了睑缘翻转缝合术，与眼睑皮肤及眼轮匝肌瓣切除术相比，具有如下优势：(1)把眼轮匝肌缩短、平铺并固定于睑板下缘，不但解除了眼轮匝肌松驰造成的重叠现象，而且保留了眼轮匝肌正常的闭合功能，避免了术后睑外翻与眼睑闭合不全的发生。(2)通过增强下睑缩肌的力量，阻止眶隔前轮匝肌向上骑跨[15]，联合睑缘翻转缝合，避免睑缘处轮匝肌向内卷缩，外拉眼睑前层，解除了睑缘所受压迫，调整缝线松紧可以使睑缘更好地保持在正常解剖位置，从而避免了术后成角畸形与睑内翻的复发。(3)通过切除眼睑处多余皮肤，不但有助于提高垂直方向皮肤张力，矫正下睑内翻，且有除皱之美容效果[7]。因为保留了眼轮匝肌瓣，也一定程度避免因为过多切除皮肤而造成术后睑外翻。(4)本研究采用改良式眼轮匝肌缩短联合睑缘翻转缝合手术，均矫正了下眼睑垂直与水平方向的松弛因素，增强了眶隔的粘连，通过对眶脂肪的压迫，增加球后眶脂肪、眶容积，有助于眼球内陷的改善。本研究结果显示，观察组手术治愈率92.11%与总有效率100%均高于对照组，对照组随访期间发生不良反应和复发。说明观察组的临床治疗效果优于对照组。在改良式眼轮匝肌缩短联合睑缘翻转缝合手术中睑缘翻转缝合时缝线松紧直接决定了睑缘翻转的量，以免欠矫或过矫。对照组中矫正效果欠佳的病例，考虑因眼睑皮肤及眼轮匝肌瓣切除手术主要是靠组织切除后形成的向外牵拉力来翻转睑缘，容易造成术中组织过度切除导致术后睑外翻；切除不足或者眼睑组织再发松驰，从而致睑内翻复发；且术中睑缘未从解剖学上复位，受力不均的牵拉可造成术后成角畸形。目前临床上眼睑皮肤及眼轮匝肌瓣切除术更多用于矫正下睑皮肤较多、睑缘及睑板前轮匝肌肥厚造成的儿童先天性睑内翻倒睫[16]。

曾志[7]、黄军伟[17]、周清等[18]研究发现眼轮匝肌折叠缩短联合眼袋去除术，手术优良率比眼睑皮肤轮匝肌切除术高，与本研究的结果一致。但其主要联合眼袋去除术，涉及眶隔打开、去眶脂，存在手术时间较长、手术出血量较多等问题。本研究中改良术式联合了睑缘翻转缝合，且基本上从上述几个方面解决了老年性下睑内翻的致病因素，手术效果较为明确、持久且安全。

总之，改良式眼轮匝肌缩短联合睑缘翻转缝合术治疗老年性下睑内翻伴倒睫，不但显著提高了手术矫正效果，减少了术后并发症，且有利于控制睑内翻的复发，值得临床应用与推广。