心房颤动抗凝致Ⅲ型腹直肌鞘血肿继发腹壁膀胱瘘一例

陶四明，杨志刚，魏巍，贾吉，王俊文，韩明华

1 临床资料

患者，女性，69 岁，因“反复胸闷、气促2 年，加重2 月余”入院，既往高血压病史5 年。体格检查：血压 145/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重指数18.36 kg/m2，心界向左下扩大；心率124 次/min，心房颤动节律，双下肢胫前凹陷性水肿。超声心动图：左心房内径54 mm。血红蛋白108 g/dl，肾脏肌酐清除率65 ml/min。诊断：持续性心房颤动；慢性心力衰竭，NYHA 心功能分级Ⅲ级；高血压病3 级，极高危组。完善术前检查后行经导管射频消融治疗，转复为窦性心律。术中共使用普通肝素6 000 U，维持活化凝血时间（ACT）250～350 s。术后低分子肝素钙5 000 U，每12 h 皮下注射。

患者消融术后36 h 诉腹胀伴排尿困难，查体：体温 38.2℃，腹部外形呈尖腹，腹壁局部皮肤青紫，腹围87 cm（图1），膀胱区叩诊呈浊实音；床旁超声：膀胱无尿；前下腹壁囊性占位，盆腔探及约14.8 cm×9.8 cm 囊性占位，边界清，内透声差；血常规：红细胞计数2.64×1012/L，血红蛋白78 g/L；CT 可见：（1）左下腹壁腹直肌区及盆腔内见混杂密度占位（图2A），盆腔可见最大囊腔径线（约为11.7 cm×11.6 cm），边界清楚，内见液-液分层，上份密度低，CT 值16 HU，下份密度高，CT 值47 HU；（2）膀胱明显受压充盈不佳，内见留置导尿管气囊（图2B）。结合病史，考虑左下腹壁腹直肌血肿、盆腔巨大血肿合并部分血肿液化。予停止抗凝治疗，输注悬浮红细胞3.0 U，继续动态观察病情变化。

图1 血肿腹壁外观

图2 盆腔内囊性占位CT 所见

患者消融术后54 h 诉腹痛加剧，腹围89 cm，日尿量380 ml。血常规：红细胞2.35×1012/L，血红蛋白71 g/L。输血支持治疗后行介入血管造影见左髂内动脉一分支向腹壁囊腔占位渗血，考虑腹壁下动脉分支血管破裂出血并行栓塞治疗（图3）。患者血管栓塞术后1 h 诉下腹部胀痛。查体：贫血貌，腹膨隆，压痛明显。红细胞计数2.11×1012/L，血红蛋白61 g/L，尿潜血3+。腹部B 超示：盆腔囊实性包块；双肾轻度积水伴双侧输尿管上段扩张；临床分析考虑Ⅲ型腹直肌鞘血肿并压迫膀胱致尿路梗阻，需行血肿清除术。术中见血肿位于腹膜前，血肿大小范围上至脐下、下至耻骨联合下膀胱顶部，清除血肿内容物约1 500 ml，切开腹膜探查腹腔无明显“异常”。

图3 腹壁动脉造影结果

患者血肿清除术后仍然持续“少尿”，腹壁切口“分泌液”日益增多；经尿管注入亚甲基蓝指示剂后切口负压引流管液体亚甲基蓝染色。腹部CT 及尿路排泄性造影：膀胱充盈欠佳，膀胱前下壁对比剂外漏至盆腔前下方并聚集，瘘口径最宽达1.0 cm，对比剂渗至前下腹壁皮肤区，考虑膀胱腹壁瘘并腹壁窦道形成（图4）。换大号尿管留置引流。1 周后行盆腔探查+膀胱破裂修补术，术中见膀胱前壁有2 处横行破裂口，分别长约2.0 cm、1.0 cm，相距约0.5 cm，膀胱前壁破裂并形成膀胱腹壁瘘；修补破裂口，闭合瘘口，放置负压引流管于耻骨后间隙，留置尿管，术后第三周顺利出院。

图4 尿路CT 排泄性造影

2 讨论

腹直肌鞘血肿是一种临床少见的腹壁损伤，为腹壁血管损伤出血汇聚于腹直肌鞘形成腹壁内和（或）腹腔血肿[1]。腹直肌鞘血肿占急性腹痛患者的1.8%。老龄、女性以及抗凝药物的应用，尤其是腹壁皮下注射，是腹直肌鞘血肿发生的常见危险因素[2]。腹直肌鞘血肿与其他急腹症有相似临床表现，常造成诊断困难及延误治疗并继发原位及全身系统并发症[3]，但腹直肌鞘血肿并发系列临床不良事件在临床实践中属少见。本例患者为老年低体重女性，并腹壁下注射抗凝药物，这些均为腹直肌鞘血肿高危因素。

腹直肌鞘特殊结构使腹壁下动脉损伤成为腹直肌鞘血肿发生的主要原因[4]。因此，规范的抗凝治疗至关重要。合理选择抗凝药物剂型及剂量加减；改变合理围术期低分子肝素桥接策略[4]及合理方案[5]，减少腹壁的针刺伤风险，如有必要，注射位置在脐周或脐下5.0 cm 以上水平，规范操作避免刺入肌层；剂量依体重加减。本例患者为老年低体重女性，肾功能轻度下降，考虑心功能不全致肾前性肾功能不全，未减少低分子肝素用量；腹壁皮肤及腹直肌薄弱，注射位置偏低，针尖可能损伤腹直肌内的腹壁下动脉分支，持续出血致血肿向后压迫腹横筋膜及腹膜并突入腹腔，盆腔形成巨大血肿，属于情况危重的Ⅲ型腹直肌鞘血肿[6]。

据患者腹部形状、腹痛特点及伴随的危险因素多可诊断腹直肌鞘血肿。腹部CT 扫描是诊断腹直肌鞘血肿的金标准，敏感性可达100%，能准确作出分类并识别其严重性；腹部超声诊断敏感性达70%[5]。因此，适时采用恰当的诊断手段可早期识别腹直肌鞘血肿。腹直肌鞘血肿发生后多采取休息、冰敷、压迫及无痛化保守治疗后可好转；停止和（或）逆转抗凝治疗后可局限血肿；失血致生命体征不稳定患者需要输血支持治疗[7]。不能控制持续出血者，推荐介入血管造影并栓塞治疗；伴有严重系统并发症者需及时外科手术干预[8]。Ⅲ型腹直肌鞘血肿属严重并发症，可能继发危及生命的次生并发症，如急性肾功能衰竭及对毗邻器官压迫[9]，本病例为巨大血肿压迫膀胱前壁致缺血坏死破裂，幸运的是未破入腹膜腔致广泛腹膜炎。

本病例虽早期经腹部超声及CT 证实为Ⅲ型腹直肌鞘血肿，及时给予输注血液制品支持，血管造影识别并栓塞出血血管，但期间疏于对腹部CT 影像精确识别，早期膀胱破裂并尿液渗入囊腔致内容物清晰分层。由此，导致剖腹探查术策略简单，未能同步处理膀胱破裂；术后腹壁创口引流液持续增加与尿量持续减少等矛盾的临床表现未能警醒腹壁膀胱瘘的存在，而持续多天后被简单的亚甲基蓝实验证实；术后虽早期启动多学科诊疗，但各专科知识禁锢了临床思维，未能达到真正协作诊疗，致跨学科疾病诊断困难而贻误最佳处置时机。回顾本例患者入住50 d 病程，历经多次手术及操作，在腹直肌鞘血肿确诊后未能在恰当时机恰当处置，导致原发及继发并发症相继发生，增加后期处置难度，延长住院时长，增加相应诊疗费用支出。

本病例阐述心房颤动导管消融围术期抗凝治疗诱发腹壁、腹腔巨大血肿继发腹壁膀胱瘘系列处置过程，重新梳理诊疗流程并结合文献分析临床腹直肌鞘血肿发生的危险因素、人群、早期临床特征及识别手段，结合腹直肌鞘血肿分型及临床严重性及时选择实施恰当处治方法，为腹直肌鞘血肿预防，识别及优化多学科协作处理径路提供了参考。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突