左心房收缩功能对射血分数保留型心力衰竭病人预后的预测价值

甘琦林，向 丹

射血分数保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)约占所有心力衰竭病人的50%，其发病率、死亡率及医疗费用均呈上升趋势[1]。目前，针对HFpEF的诊断仍存在一定困难及争议，主要依赖于无创超声心动图检查，以左心室舒张功能障碍和/或充盈压升高为主要表现，然而从病理生理学基础到临床表现，HFpEF的表型具有很大差异[2-4]。关于HFpEF的生物学基础及发病机制尚未完全明确，相关研究表明，HFpEF与心肌细胞肥大、间质纤维化及被动心肌细胞硬化程度增加等因素所致心肌重塑及功能障碍相关，尽管射血分数仍处于正常范围，但组织多普勒或应变成像测量显示，HFpEF病人仍存在收缩功能障碍[5]。而左室收缩功能障碍会使左心室舒张末期充盈压力增加，使得左心房后负荷升高，结构发生变化，影响左心房功能。相关研究证实，左心房大小是预测HFpEF发病率及死亡率的独立指标[6]，但关于左心房功能在HFpEF诊断及预测中的作用尚无定论，本研究旨在探讨左心房收缩功能预测HFpEF病人预后的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年1月于四川省肿瘤医院治疗的125例HFpEF病人，诊断标准参照2017年版《射血分数保存心力衰竭的诊治进展》[7]制定。纳入标准：①符合HFpEF诊断的病人；②纽约心脏病协会(New York Heart Assocation，NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级病人。排除标准：①射血分数减少型心力衰竭；②合并心脏瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病等心肌病病人；③合并急性心肌梗死、恶性心律失常等严重心脏疾患；④合并脑出血等严重脑血管疾病；⑤合并严重肝、肾功能不全疾患；⑥合并恶性肿瘤者。

1.2 方法 收集病人的年龄、性别等一般资料，并采用常规超声检查对病人心功能等指标进行检查，所有病人均于出院后进行为期1年的随访，根据1年内病人是否出现主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)将其分为预后良好组、预后不良组，比较两组病人年龄、性别等一般资料及左心房收缩功能，并对左心房收缩功能预测HFpEF病人预后的临床价值及诊断效能进行评估。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料采集 收集病人年龄、性别以及是否合并高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、哮喘或慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)资料，记录病人体质指数(body mass index，BMI)及NYHA分级。

1.3.2 心脏功能检查 采用Toshiba Artida超声诊断仪，PST-30SBT二维探头对病人的心脏结构及功能进行检查。嘱病人卧位，于左室长轴切面测量病人左心房前后径(LAD)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左心房面积(LAA)；测量二尖瓣口舒张期血流频谱E峰、A峰，计算E/A值及二尖瓣舒张早期血流速度峰值与二尖瓣环舒张早期运动速度峰值比值(E/e′)；采用Simpson双平面法测量左心房最小容积(LAVmin)、左心房最大容积(LAVmax)及左心房射血分数(LAEF)。心功能检查由两名高年资超声医生进行，取平均值，并对两名超声医生检查结果进行重复性分析。

1.3.3 N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)检测 所有病人在入院次日清晨抽取肘静脉血4 mL，置于抗凝试管中，采用罗氏cobas e601全自动免疫电化学发光仪进行测定。

1.4 随访 在病人出院后进行为期1年的随访，前3个月每个月门诊复查1次，3个月后每3个月通过门诊、电话、微信等方式对病人进行随访1次，记录病人MACE发生情况，MACE包括由心血管原因所导致的死亡、心力衰竭事件(指药物治疗的基础上需要强化处理)等[8]。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 在随访过程中有8例病人失访，按脱落处理。其余病人中42例预后不良，纳入预后不良组，其中35例心力衰竭加重，6例出现严重心律失常，1例出现心源性死亡；75例病人纳入预后良好组。预后不良组年龄、高血压比例及NT-proBNP水平明显高于预后良好组，LVEF、E/A值明显低于预后良好组(P<0.05)；而两组性别、BMI、糖尿病、心房颤动、冠心病、哮喘/COPD、NYHA分级、LVEDVI、E/e′比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组左心收缩功能比较 预后不良组LAD、LAA、LAVmax、LAVmin明显高于预后良好组，而LAEF明显低于预后良好组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组左心收缩功能比较

2.3 HFpEF病人预后影响因素的Logistic回归分析 多因素Logistic分析显示，LVEF、LAEF是HFpEF病人预后的保护因素(P<0.05)，而NT-proBNP、LAD、LAVmax及LAVmin则是HFpEF病人预后的独立危险因素(P<0.05)。详见表3。

表3 HFpEF病人预后影响因素的Logistic回归分析

2.4 左心房收缩功能指标预测HFpEF病人预后的预测效能 ROC曲线分析显示，LAEF预测HFpEF病人预后的曲线下面积(AUC)为0.857，高于NT-proBNP、LAD、LAVmax、LAVmin及LVEF(Z值分别为2.306，3.246，2.688，2.669，2.526，P均<0.05)，其最佳截断值为39.93%，敏感度为64.3%，特异性为93.3%。详见图1及表4。

图1 左心房收缩功能指标预测HFpEF病人预后的ROC曲线分析

表4 左心房收缩功能指标预测HFpEF病人预后的预测效能

2.5 可重复性分析 对两名高年资超声医生的超声检查结果进行可重复分析，两名医生测量LVEF的组内相关系数(ICC)=0.986(P<0.001)，两名医生测量LVEF预测病人预后与实际预后的Kappa值分别为0.843和0.865。

3 讨 论

心力衰竭是目前临床常见的心脏循环障碍综合征，2016年欧洲心脏学会根据LVEF将心力衰竭分为射血分数下降型心力衰竭、射血分数中等型心力衰竭及HFpEF[5]，尽管HFpEF是目前常见的临床综合征，但诊断率仍较低，且所致的心力衰竭病人预后并不优于射血分数下降型心力衰竭，致死率甚至更高。因此，尽早对HFpEF病人进行诊断及预测，并及时干预具有重要的临床意义[9]。

研究表明，HFpEF病人多见于老年病人，为65岁以上群体最常见的心力衰竭类型，病人常合并高血压、肥胖及COPD等疾病，且女性患病率高于男性[10]。本研究根据HFpEF病人预后将其分为预后良好组及预后不良组，比较两组年龄、性别等一般资料，结果显示，高龄及合并高血压的HFpEF病人预后欠佳。高龄病人其本身心脏功能减弱，动脉硬化程度较高，且常合并多种疾病；而高血压除可增加病人心脏负荷外，还可加速病人动脉硬化程度，造成左室肥大及纤维化，除此之外，高血压还能诱发HFpEF病人的氧化应激反应及内皮功能障碍，进一步加速病人心脏结构及功能障碍的进程，使其预后不良。

心力衰竭病人其左心室舒张期因多种原因导致的肌浆网Ca2+吸收速度减慢，心肌细胞质中的Ca2+浓度下降，心肌舒张功能下降，即左心室舒张功能障碍；而高血压等所致的心肌细胞肥大、左心室向心性肥厚等使心室的顺应性下降，即左心室被动舒张功能障碍，在两者共同作用下，使得左心室舒张功能不全、舒张末期压力上升，即使LVEF在正常范围内但心室已经发生了结构重塑。而老年HFpEF病人其心脏退行性病变及瓣膜钙化的比例增加，使得病人心肌细胞凋亡增加，残存细胞代偿性肥大，细胞外基质增加，心室僵硬程度上升，心肌细胞主动松弛功能障碍[11]。本研究结果显示，预后良好组E/A值明显高于预后不良组，尽管两组病人的LVEF均处于正常范围内，但预后良好组LVEF明显高于预后不良组，且多因素Logistic分析显示，高LVEF值为影响HFpEF病人预后的保护因素。而既往研究早已证实NT-proBNP与病人心功能分级相关，可协助诊断HFpEF，并可检测HFpEF病人病情进展情况[12]。左心房功能根据心动周期分为储备功能、管道功能及泵功能，是维持左室充盈的重要因素，当HFpEF病人早期出现左室舒张功能障碍时，左室舒张末期充盈压增加，左心房后负荷上升，心肌纤维通过过度拉伸，使左心房体积增加，以增加其容量负荷以代偿性地升高收缩功能进而维持心室充盈量，长期负荷增加会使心房结构及功能重塑，导致左心房功能衰竭，进一步加重左室舒张功能障碍，形成恶性循环。本研究结果显示，预后不良组LAD、LAA、LAVmax、LAVmin明显高于预后良好组，而LAEF明显低于预后良好组，提示病人已存在心房收缩及舒张功能障碍，并且心房结构及功能已出现相应变化，且LAEF值是HFpEF病人预后的保护因素，而高LAD、LAVmax及LAVmin值则是HFpEF病人预后的独立危险因素，ROC曲线分析显示，LAEF在预测HFpEF病人预后方面具有较高的诊断价值。Zile等[13]研究表明，与对照组相比，HFpEF病人其左心房扩大及左心房舒张储备功能减弱，左心房功能障碍与HFpEF的症状、运动功能及临床预后密切相关[14-15]。Nascimento等[16]通过对慢性Chagas病人研究发现，在合并心力衰竭病人群体中，病人左心房收缩功能均降低，左心房收缩功能为该病的独立预测因子。曹省等[17]研究亦证实，慢性心力衰竭病人LAEF降低，与本研究结果相一致。此外，通过对2名医生LAEF测量值和预测预后情况进行分析，可见超声分析LAEF的组内一致性较好，预测病人预后的可重复性较高。

综上所述，左心房收缩功能可有效对HFpEF病人预后进行预测，具有较高的诊断价值及诊断效能，可应用于临床HFpEF病人的预后评估。但本研究仍存在一定不足，首先纳入的样本量有限，具有一定局限性；此外，本研究纳入的观察指标相对较少，随访时间较短，故应进一步行多中心、大样本的长期临床研究证实。