超微血管成像在阿托伐他汀治疗颈动脉斑块疗效评估中的应用

亓发超 欧阳骏 李子国

颈动脉斑块内新生血管形成可导致斑块内出血、破裂等并发症发生，是斑块不稳定的重要因素之一[1]。阿托伐他汀具有降血脂、改善血管内皮功能、稳定斑块、预防斑块破裂出血等作用，广泛用于颈动脉斑块的治疗[2]。目前临床上主要利用超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）对阿托伐他汀治疗颈动脉斑块疗效进行评估，但其存在费用高、有创伤性、部分患者对比剂过敏等缺点。超微血管成像（super microvascular imaging，SMI）是一种基于彩色多普勒超声且具有极高灵敏度的血流显像技术，能清晰显示组织内微小血管分布及血流灌注状态[3]。本文对SMI 在阿托伐他汀治疗颈动脉斑块疗效评估中的应用作一探讨，并与CEUS 进行比较，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取德清县人民医院2018 年6 月至2020 年11 月收治的84 例颈动脉斑块患者（84 个颈动脉斑块）为研究对象，其中男58 例，女26 例；年龄48~76（62.82±9.65）岁；斑块最大厚度（4.15±0.68）mm。纳入标准：（1）颈动脉斑块厚度≥2 mm；（2）入组前未接受过他汀类药物治疗；（3）超声图像清晰。排除标准：（1）不符合他汀类药物治疗的指征；（2）患有急性肝、肾、心功能损伤；（3）对超声对比剂过敏。本研究经德清县人民医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2018025），所有患者签署知情同意书。

1.2 药物治疗 所有患者予阿托伐他汀（规格：10 mg/片，批号：H20051407，美国辉瑞制药有限公司）20 mg/次、1 次/d 口服6 个月，治疗期间控制患者饮食、血糖、血压等。

1.3 血脂检测 治疗前及治疗6 个月后采集患者清晨空腹静脉血，使用美国Beckman Coulter 公司AU5800 型全自动生化分析仪检测血脂水平，包括低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）等指标。

1.4 SMI 检查 治疗前及治疗6 个月后使用日本东芝公司Aplio500 超声诊断仪（配有PLT-1005BT线阵探头，频率5~10 MHz）行颈动脉斑块SMI 检查。嘱患者仰卧位，行常规颈动脉超声检查，自上而下行纵向、横向检查，如发现颈动脉斑块，记录斑块位置、形态、内部回声及最大厚度。当清晰显示目标斑块后，启动SMI，多角度观察斑块内新生血管分布情况。SMI 评分标准：斑块内未探及血流信号为0 分；斑块基底部、肩部探及点状血流信号为1 分；斑块内探及多发点状、短线状、线状血流信号为2 分[4]。

1.5 CEUS 检查 治疗前及治疗6 个月后使用美国GE 公司Logiq E8 超声诊断仪（配有9L4 线阵探头，频率4~9 MHz）行颈动脉斑块CEUS 检查。将5 mL 0.9%氯化钠溶液与超声对比剂Sono Vue（规格：59 mg/支，批号：161061A，意大利Bracco 公司）振荡混合为混悬液，取2 mL 经患者肘部浅静脉团注，5 mL 0.9%氯化钠溶液冲管，同步计时并存储动态图像，利用时间-强度曲线计算AUC，即CEUS-AUC。CEUS 评分标准：斑块内未探及明显增强为0 分；斑块内探及点状增强为1 分；斑块内探及线状增强，甚至贯穿斑块为2 分[5]。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以表示，治疗前后比较采用配对样本t 检验。SMI 评分与CEUS 评分的一致性分析采用Kappa检验。SMI 评分与CEUS-AUC 的相关性分析采用Spearman 秩相关。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血脂水平比较 治疗6 个月后，患者LDL-C、TG、TC 水平较治疗前均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后血脂水平比较（μmol/L）

2.2 治疗前后颈动脉斑块血流灌注参数比较 治疗6 个月后，患者颈动脉斑块SMI 评分、CEUS 评分、CEUS-AUC 较治疗前均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后颈动脉斑块血流灌注参数比较

2.3 SMI 评分与CEUS 参数的一致性及相关性SMI 评分与CEUS 评分评估颈动脉斑块患者经阿托伐他汀治疗后血流灌注变化的一致性较高（Kappa=0.79，P＜0.05）。SMI 评分与CEUS-AUC 呈正相关（rs=0.82，P＜0.05）。

3 讨论

脑血管疾病的发生与颈动脉斑块的稳定性密切相关，而斑块内新生血管形成是斑块不稳定的一个重要因素[6]。斑块内不成熟的新生血管主要由简单内皮细胞组成，缺乏结缔组织和基底膜，且血管壁较脆弱，易导致斑块内出血、破裂。阿托伐他汀在颈动脉斑块治疗中具有重要作用。本研究结果显示，治疗6 个月后，患者LDL-C、TG、TC 水平较治疗前均明显降低，提示阿托伐他汀能较好地改善患者血脂水平，与Nasr 等[7]报道一致。相关研究表明，降低患者血脂水平能有效减少主要不良心血管事件的发生[8]。

在斑块内微循环血流动力学方面，颈动脉超声能简便、快捷评估颈动脉斑块结构特征及其稳定性，有助于指导临床诊治。CEUS 对颈动脉斑块内新生血管形成具有极高的灵敏度，且利用时间-强度曲线可实现定量分析功能[9]。研究证实，颈动脉斑块CEUS 评分与斑块内新生血管密度具有高度相关性[10]。本研究结果显示，治疗6 个月后，患者颈动脉斑块CEUS 评分、CEUS-AUC 较治疗前均明显降低，这证实CEUS 能有效监测阿托伐他汀对颈动脉斑块内新生血管生成的改善作用。可见，阿托伐他汀在降低患者血脂水平的同时，还可以通过改善斑块内新生血管内皮功能、抗血管氧化、抑制血管生成等作用来稳定斑块[11]。然而，CEUS 也存在一定的局限性，比如CEUS 对比剂可导致患者过敏或发生不良反应、CEUS 检查费用较高等。SMI 基于全新自适应算法，是一种能消除组织本身运动、分析杂波运动特性的超声新技术。它能显示管径＞0.1 mm 的微小血管，对低速血流的检测具有极佳效果[12]。本研究结果显示，治疗6 个月后，患者颈动脉斑块SMI 评分较治疗前明显降低，提示SMI 能有效监测阿托伐他汀对颈动脉斑块内新生血管的改善作用。与CEUS 相比，SMI 能清晰显示颈动脉斑块内极细微的新生血管，而不需要对比剂，可随时、多次进行新生血管检测。本研究进一步分析了SMI 评分与CEUS 参数的一致性及相关性，结果显示SMI 评分与CEUS 评分评估颈动脉斑块患者经阿托伐他汀治疗后血流灌注变化的一致性较高，SMI 评分与CEUS-AUC 呈正相关；提示SMI 评估阿托伐他汀对颈动脉斑块疗效具有较好的可行性和可靠性，有望成为一种更安全、便宜的无创性药效评估手段。