产科医务工作者对产后避孕的认知及参与现状分析

丁建，牟雪剑，蒲兰香，王风琴，马娟，苏士利

产后避孕是保障女性生殖健康的关键手段及重要措施。我国妇女产后2年内意外妊娠率较高，应进一步完善产后避孕宣教和服务制度，医疗机构应积极开展产后避孕服务，在分娩后、出院前提供避孕知识和避孕措施[1-2]。产后避孕咨询纳入产后服务是提高产后避孕普及率的有效手段[3]，产后避孕的有效实施需要产科医务工作者的积极参与。因此，我们开展了一项针对产科医务工作者的横断面调查研究，旨在了解其对避孕方法的认知及产后避孕服务的开展情况，以期为建立产科产后避孕咨询服务模式和开展产后避孕服务提供重要依据，有效落实产后避孕，减少产后非意愿妊娠。

1 资料与方法

1.1 研究对象

来源于山东省医药卫生科技发展计划项目《产后避孕咨询服务模式的建立及评估 》(立项编号：202022010637)在2021年3月18日至4月22日开展的一项针对产科医生及助产士的关于对避孕方法认知及参与产后避孕服务现状的横断面调查。共选择山东省内20家医院，其中二级综合医院8家，二级妇幼专科医院9家，三级综合医院2家，三级妇幼专科医院1家。

1.2 样本量估算

按照横断面调查的样本量计算公式，在允许误差s和I类错误α确定时，设π=50%时计算的样本量最大。本研究在没有明确参考值的情况下使用50%来估计所需要样本量的最大值，利用较大的样本量提供足够的研究把握度。设定I类错误α=0.05，允许误差δ=0.05，总体率π=50%。计算公式为

则总样本量约为384。此值占全国产科医务工作者的比例(n/N)很小，故不必再校正。

1.3 研究方法

采用自填式的调查问卷，产科医生及助产士共用一张调查问卷，问卷调查内容包括年龄、工作年限、院内产后避孕宣教、院内产妇咨询避孕时回答方式及内容、为住院期间产妇提供避孕咨询的依据、产后各时期最佳避孕方式、最好的避孕方式、女性舒适性最好的避孕方式、本人现在应用的或者将来应用的避孕方式以及对产时或者产后即刻(72 h内)放置宫内节育器认识。助产士不需要填写院内产后避孕宣教内容。通过微信及电话联系各个医院的产科医生，确定同意参加该调查后，通过微信发送调查问卷。问卷调查完成后，纸质版调查问卷通过邮寄方式，电子版调查问卷或者照片版通过微信发给调查组织者。

1.4 统计学方法

2 结果

本研究共收到240份产科医生和168份助产士调查问卷，其中31份产科医生及34份助产士的调查问卷未完成没有纳入研究，最终共有209份产科医生及134份助产士的调查问卷纳入分析，有效率为84.07%。

2.1 产科医务工作者主动及被动产后避孕宣教情况

主动产后避孕宣教(产科医生主动发起产后避孕宣教)：对全部经阴道及剖宫产分娩产妇进行主动产后避孕宣教的产科医生分别占50.72%及63.16%，其中，44.98%的医生只向产妇讲明需要避孕而没有详细讲明避孕时机及方式。

被动产后避孕宣教(产妇主动发起产后避孕咨询)：产科医生及助产士面对产妇的避孕咨询的应对方式及考虑因素，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见下页表1。

2.2 产科医务工作者对产后各阶段最佳避孕方式的认知及比较

产后42 d之内及产后42 d至产后6个月：产科医生和助产士对最佳避孕方式的认知比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

产后6个月至哺乳期：产科医生及助产士对最佳避孕方式的认知比较，差异有统计学意义(P<0.001)。详见下页表2。

2.3 产科医务工作者对避孕方式的认知

产科医生及助产士认为最好的、最舒适及现在(将来)应用的避孕方式，详见83页表3。

表3 产科医务工作者对避孕方式的认知[例(%)]

2.4 产科医务工作者对产时或产后即刻(72 h内)放置宫内节育器的认知

两组对产后即时放置宫内节育器的认知比较，差异无统计学意义(χ2=4.384,P=0.112)。详见83页表4。

表4 产科医务工作者对产后即时放置宫内节育器的认知 [例(%)]

2.5 产科医务工作者在避孕方式的认知及实际应用一致性比较

两组在避孕方式的认知及实际应用一致性的比较，差异有统计学意义(χ2=19.469,P<0.001)。详见83页表5。

表5 产科医务工作者在避孕方式的认知及应用一致性比较 [例(%)]

3 讨论

女性避孕方式的选择及使用主要依赖于医务工作者提供的咨询服务[4]。国外研究报道78%～86%的女性在产前、产后接受过避孕宣教，72%的女性接受过两种方式的避孕宣教[5]。本研究中，只有50.72%～63.16%的产科医生会对产妇进行出院前的避孕宣教，产后避孕宣教率明显偏低。在实际工作中，产后避孕的宣教率只会更低。即使产妇主动发起产后避孕咨询，28.71%产科医生及25.37%助产士会建议产妇向专业计划生育工作者咨询，在产后避孕咨询服务中，没有根据实际推荐最适宜避孕方式,产科医生及助产士没有显著差异。结果表明产科医务工作者均明显缺乏产后避孕服务的意识。

李鹏等[6]发现我国只有12.7%产后妇女使用中长效可逆避孕措施，产后女性的避孕以避孕套为主。本研究发现在产后6个月内，产科医务工作者均首先推荐男用避孕套。产后6个月后，虽然各种避孕方式都会被考虑或者推荐，但男用避孕套仍然是产科医务工作者首先推荐的避孕方法。同时男用避孕套被产科医务工作者认为是最好也是女性最舒适的避孕方法，在实际避孕方法使用过程中，超过50%的产科医务工作者推荐使用男用避孕套进行避孕。李冰莹等[7]报道产后妇女宫内节育器、皮下埋植剂等长效、可逆的避孕方法使用率低。这可能和产科医务工作者对避孕方法的认知有关。虽然WHO《避孕方法选用的医学标准》[8]认为正确使用避孕套也是高效的避孕方法，而且男用避孕套具有预防非意愿妊娠和预防性传播感染的双重防护作用，但其长期正确使用较困难，需强化产科医务工作者培训，正确认识长效避孕方法，同时推广以服务对象为中心的避孕咨询方法和个体化避孕方案，重视避孕药具正确使用的宣教。

本研究还发现只有56.5%的产科医生和32.1%的助产士实际应用的避孕方法与其推荐避孕方式相一致性，结果远高于研究认为的25%女性没有使用自己喜欢的避孕方式[9]。结果显示即使医务工作者在实际应用中也没有使用到合适的避孕方法或者自己喜欢的避孕方式，没有系统了解避孕知识的女性，更无法获得相应的避孕方法。

产时或者产后即刻放置宫内节育器作为可选择的产后避孕措施之一，但本研究发现75.12%的产科医生及70.90%的助产士明确反对，两组比较差异无统计学意义。结果表明该措施的推广在产科医务工作者中存在很大的阻力。放置过程中的子宫穿孔以及放置后出现的高脱落率及出血是主要原因。研究显示产后即刻放置TCu380A IUD的脱落率约36.7%，放置IUS的脱落率约20%[10]。为减少脱落率，国内推荐使用无支架固定式宫内节育器[11]，但需要加强产科医生的培训，减少放置过程中并发症的发生，同时要在临床获益(高效避孕避免意外妊娠)与风险(子宫穿孔、脱落等)之间权衡后决策放置时机[12]。

综上所述，产科医务工作者明显缺乏产后避孕服务的知识及意识，男用避孕套成为产后避孕首要推荐，长效可逆避孕方式推荐率低。应加强产科医务工作者避孕知识及产后避孕服务培训，调整避孕服务咨询模式及内容，推行个体化避孕方案，重视避孕药具(尤其是男用避孕套)正确使用的指导。