螺钉联合低切迹重建钢板治疗Hoffa骨折12例体会

秦春明，郁忠杰，刘锦波

(1. 苏州大学附属第三医院创伤骨科，江苏 常州 213003； 2. 南京医科大学附属常州二院创伤骨科，江苏 常州213004)

Hoffa骨折指股骨后髁冠状面骨折，常由高能量损伤导致，单纯的股骨髁冠状面骨折较为少见，仅占所有股骨骨折的0.65%，常合并股骨远端髁间、髁上骨折[1]。Hoffa骨折属关节内不稳定骨折，并涉及负重关节面，保守治疗失败率高，可导致骨不愈合、股骨髁缺血性坏死[2]。手术治疗可解剖复位、坚强固定骨折端，满足患肢早期功能锻炼的需要。垂直骨折线的拉力螺钉固定是Hoffa骨折传统的手术方法，但近年的研究提示单纯螺钉固定往往不足以对抗膝关节屈曲时股骨后髁承受的巨大剪切力，需要联合支撑钢板固定，增强骨折端的稳定性[3-4]。然而目前尚无专门的Hoffa骨折钢板。低切迹重建钢板系统因其良好的塑形性和对软组织较小的刺激，较好地满足了股骨后髁支撑钢板的要求。自2015年10月至2021年9月，我们采用螺钉联合低切迹重建钢板(Synthes公司提供)治疗 Hoffa 骨折12例，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料

2015年10月至2021年9月收治Hoffa骨折12例，男性6例，女性6例，年龄26～75岁，平均年龄(54.8±14.1)岁。致伤原因：车祸伤9例，坠落伤1例，摔伤2例。合并股骨髁上、髁间骨折3例，胫骨平台骨折1例；Letenneur分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型2例，Ⅲ型3例。受伤至手术时间4～10 d，平均6.6 d。

病例纳入标准：① 螺钉联合低切迹重建钢板治疗Hoffa骨折，术后能早期康复训练的患者；② 完成临床资料记录的患者。排除标准：① 接受保守治疗的患者； ② 开放性或病理性骨折的患者；③ 前后交叉韧带损伤、严重神经血管损伤的患者；④ 既往接受过受累膝关节手术的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术时间 完善术前检查、膝关节正侧位X线片、CT 三维重建、磁共振检查，明确骨折形态及软组织损伤情况。下肢血管彩超检查，排除血管受损、下肢深静脉血栓。伤后4～10 d内，生命体征平稳，患肢肿胀缓解后手术。

1.2.2 麻醉和体位 所有手术过程均由同一个专业手术团队进行。术前半小时一代头孢抗生素预防感染；麻醉选择全身或脊髓麻醉、患肢神经阻滞。患者取平卧、膝关节弯曲30°位；术中使用消毒止血带，以获得良好的显露。

1.2.3 手术入路 根据骨折类型，选择合适的手术入路显露并固定骨折端。外侧髁Hoffa骨折，一般采用髌旁前外侧入路，经股外侧肌与外侧副韧带之间显露，沿髂胫束前或后侧进入，显露骨折端、关节面。内侧髁Hoffa骨折，髌旁前内侧入路，深层向后分离，股内侧肌、缝匠肌、股薄肌向近外侧牵开，近端尽量不打开收肌管，在股薄肌与半膜肌切开关节囊显露股骨内侧髁后部。

1.2.4 内固定 骨折端显露清楚后，清除骨折端血块、嵌入软组织，稍曲膝关节，复位骨折端，先用复位钳固定，克氏针临时固定，术中透视骨折复位良好，用1～2枚3.5 mm螺钉垂直于主冠状面的骨折线固定。合并股骨髁间骨折的，用6.5 mm松质骨螺钉横向固定。由于股骨后髁有腓肠肌内外侧头附着，正后方放置困难，术中低切迹重建钢板塑形后往往放置在股骨髁后侧稍偏外(内)侧，骨折远端钢板内至少置入1枚螺钉，以提供骨折端的稳定支撑。合并股骨髁上骨折者常规加用股骨远端外侧钢板固定。再次透视确认复位和内固定放置的精度，检查膝关节的稳定性和活动范围，然后松开止血带，常规逐层缝合切口，保留切口内引流管一根。

1.2.5 术后康复 所有患者术后均无石膏外固定，术后1～2 d早期功能训练，通过踝关节跖屈、股四头肌收缩等缓解局部肿胀和预防肌肉萎缩。手术3 d后待疼痛和肿胀消退，应用持续被动运动系统帮助膝关节进行伸展和屈曲练习，术后1周建议膝关节屈曲恢复至60°，第2周膝关节屈曲范围每天增加10°～15°，术后3周屈曲至100°。术后6～8周在拐杖保护下部分负重行走。

1.2.6 临床和放射学评估 对患者的临床评价指标包括：骨折愈合时间；关节活动度(range of motion， ROM)用于评估术后膝关节的屈伸情况；KSS评分(Knee Society Score)用于评价膝关节主观功能的改善情况；VAS疼痛评分(分为休息和活动两种状态)；膝关节的稳定性；术后并发症。

Hoffa骨折术后功能恢复评估标准(Letenneur)如下[5]，优：膝关节活动范围在120°以上、稳定、无疼痛、不需要辅助行走；良：膝关节活动范围在90°～120°之间、稳定、活动后偶有疼痛、不需要辅助行走；可：膝关节活动范围在90°～120°之间，活动后疼痛感较明显，需要借助外物行走；差：膝关节活动范围在90°以下、不稳定、频繁疼痛、需要辅助行走。放射学随访评估 ：出院后前4个月每月膝关节正侧位摄片1次，然后每3个月摄片1次至术后12个月。

2 结果

经过9～24个月随访，平均(19.6±4.9)个月，12例患者切口均Ⅰ期愈合，术后均未发生感染、内固定松动、股骨髁坏死。所有骨折均于12～18周愈合，平均(14.2±2.3)周。膝关节ROM为121.2°±6.7°(110°～130°)，KSS评分为88.5±3.3。Letenneur评估：优9例，良1例，可2例。无明显膝关节不稳，1例合并胫骨平台骨折的患者术后1年并发轻度创伤性骨关节炎。患者术后功能恢复结果见表1，表1中数据采集时间除病例3是术后第9个月，其余为术后第12个月。典型病例的影像资料见图1。

表1 12例Hoffa骨折患者术后功能恢复结果

A-B：术前CT三维重建；C-D：术后X片，骨折端复位良好，内固定位置良好；E-F：术后3个月摄片示骨折端愈合

3 讨论

Hoffa骨折是一种罕见的股骨远端骨折，其历史可以追溯到1869年[6]。Hoffa骨折多为交通事故伤、高处坠落等高能量损伤，骨质疏松老年人跌倒也会发生。其损伤机制尚不明确，一般认为膝关节屈曲90°以上紧急制动、轻度外翻或内翻，暴力分别从胫骨远端、股骨近端传导至胫骨平台和股骨髁，产生巨大剪切力，引发Hoffa骨折。由于膝关节外翻角的存在，外侧髁骨折的发生率是内侧髁Hoffa骨折的3倍。

在膝关节屈曲及轴向负荷的情况下，股骨后髁承受巨大的剪切力以及后髁附着的腓肠肌、腘肌的收缩导致骨折极易发生移位，因而很少有证据支持对其采用非手术治疗，尽管在手术治疗上达成一致，但在固定方法、手术入路和预后方面尚无统一标准[7]。

Letenneur分型在临床上应用最为广泛，与股骨后侧皮质平行的垂直骨折为Ⅰ型，骨折线平行于后髁基底部为Ⅱ型，股骨后髁斜形骨折为Ⅲ型。Bagaria等[8]对此进行了改良，提出了新的四型分型，更有利于根据不同的分型选择不同的手术入路及内固定方法，并对预后作出正确的评估。传统的固定方式是拉力螺钉固定。 Shi等[7]指出至少应使用2枚螺钉垂直于骨折线固定，实现骨折端的加压，提供生物力学的稳定性。Hak等[1]研究了螺钉直径的影响，2枚3.5 mm螺钉力学稳定性接近1枚6.5 mm螺钉。Jarit等[9]强调了螺钉方向的重要性，认为拉力螺钉从后往前固定更稳定。Xu等[10]提出了3枚螺钉三角交叉固定(1枚前后方向，2枚横向)治疗Hoffa骨折，获得了与传统的2枚螺钉前后平行固定相同的效果。

Hoffa骨折手术的重点是恢复下肢力线、关节面的平整以及坚强固定，其中坚强固定可为早期功能康复及预防骨折端移位提供可靠的力学基础。由于Hoffa骨折存在较大垂直剪力，单纯螺钉固定失败的报道较多，特别是对于骨折愈合预期时间较长、体重指数大和依从性差的患者。近年学者们引入了支撑钢板理念，以弥补单纯螺钉固定不能抵抗垂直剪力的不足，使用支撑钢板可以提高固定的稳定性[11]。李卫华等[12]通过力学研究证实，抗滑钢板固定治疗 Hoffa 骨折比单纯螺钉固定更牢固。Lu等[13]和Agarwal等[14]研究也证实支撑钢板固定可提供足够的稳定性。然而到目前为止，还没有专门设计的支撑钢板来固定Hoffa骨折。临床上一般使用普通重建钢板、小T型钢板、异性锁定钢板[15]，Liu等[3]还报道了反向使用胫骨近端L钢板联合螺钉固定外侧Hoffa骨折的个案。实践中这类钢板由于塑形性不足，或者强度较低，限制了其临床应用。

股骨后髁膨大呈轮凸状，大部分被软骨面覆盖，形态不规则；放置支撑钢板理想位置的股骨髁正后方有腓肠肌头部附着，这就要求合适的支撑钢板需具有良好的塑形性且对软组织刺激较小。低切迹重建钢板由Synthes公司设计，原先主要用于治疗复位固定复杂骨盆、髋臼骨折。低切迹重建钢板具有均一的横截面积，易于均匀折弯，可行较大角度塑形，这在手术中尤为重要；螺钉与钢板孔成角达21°，可满足螺钉多向固定，不锈钢的材质提供了钢板的高强度、低切迹降低了对软组织的刺激，提供成角稳定性[16]。

在本组病例中，手术入路深层显露时，我们倾向偏后侧切开关节囊，外侧骨折时选择髂胫束后侧与股二头肌之间，内侧骨折时选择股薄肌与半膜肌间，同时屈曲膝关节，以便更充分显露股骨髁后侧，但由于平卧位体位的限制，股骨髁后侧腓肠肌头、腘肌腱的附着，低切迹重建钢板很难标准地置于股骨髁后侧，完全平行冠状位骨折线，实际手术中钢板常安置在股骨后髁稍偏外(内)侧，术中仍需联合螺钉固定，使骨折端有足够的稳定性。

本研究中我们使用低切迹重建钢板联合螺钉治疗Hoffa骨折，可以为骨折端提供足够的稳定性，术后避免石膏托保护，配合术后的早期主动康复计划，12例患者均恢复了良好的膝关节功能和行走能力。但本组病例数较少，后期将扩大样本量进行更深入的研究。综上，本组资料结果表明，低切迹重建钢板联合螺钉内固定治疗Hoffa骨折，具有内固定坚强可靠、对软组织刺激小、关节功能恢复好等优点。