学龄前高度远视和低度远视儿童屈光发育比较

王丽俊 魏楠 宁玉贤 李静 钱学翰

远视是儿童常见的屈光不正。学龄前儿童以低度远视为主[1]，3～6 岁儿童高度远视患病率2.5%～4.2%[2-3]。高度远视不但与视力低下有关，还易导致弱视、调节性内斜视和双眼视功能异常等[3-5]。几项纵向研究已报道远视儿童屈光度的长期变化[6-7]。有研究表明高度远视儿童屈光度年均降低幅度高于低度远视儿童[7]。为进一步探究学龄前高度远视和低度远视儿童的屈光发育速度，本研究纳入学龄前高度远视和低度远视儿童随访1 年的临床资料，从屈光度和眼生物学参数方面来观察儿童屈光发育的特点。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①高度远视球镜度＞+5.00 D，低度远视球镜度为+0.50～+3.00 D；②双眼球镜度相差＜+1.50 D；③双眼散光≤-2.00 D。排除标准：①其他眼部疾病，如角膜疾病、白内障、上睑下垂以及眼底病变和闭角型青光眼等；②导致眼部受累的全身性疾病。根据以上标准纳入2020 年7 月至2021年12 月在天津医科大学眼科医院斜视与小儿眼科就诊的学龄前儿童43 例（86 眼），年龄3～6 岁，随访（10～14）个月。根据睫状肌麻痹后球镜度将儿童分为高度远视组27例（54眼），低度远视组16例（32眼）。

1.2 检查方法

1.2.1 眼部常规检查 对所有纳入对象行裂隙灯显微镜、眼位、眼球运动、眼底照相、屈光度、最佳矫正视力（BCVA）等检查。

1.2.2 屈光度测量 采用1%硫酸阿托品眼用凝胶（沈阳兴齐眼药股份有限公司）对所有儿童行睫状肌麻痹，每日3次，连续3 d，瞳孔直径＞6 mm或瞳孔对光反射消失代表睫状肌麻痹完全。使用全自动电脑验光仪KR-800（日本Topcon公司）进行客观验光，测量3次取平均值，然后使用带状光检影镜YZ24（苏州六六视觉科技有限公司）或综合验光仪VT-10（日本Topcon公司）进行验光，最终得到双眼屈光度。屈光度分别记录为球镜度（Spherical diptor，DS）、柱镜度（Cylindrical diptor，DC）和柱镜轴位（α）。等效球镜度（SE）计算公式为：SE=DS+DC/2，柱镜度采用矢量分解，用J0和J45表示。其公式为：J0=（-DC/2）×cos（2×α）；J45=（-DC/2）×sin（2×α）。BCVA用最小分辨率角的对数LogMAR表示，各参数年变化量表示为随访1年的数值与基线数值的差值。

1.2.3 眼生物学参数测量 采用Lenstar 900光学生物测量仪（LS900，瑞士Haag-Streit公司）测量儿童的眼生物学参数，包括眼轴长度（Axial length,AL）、角膜曲率半径（Corneal radius of curvature，CR）。连续测量3次取平均值。轴率比（AL-CR ratio）表示为AL/CR。

1.3 治疗方法

对于远视儿童合并眼位的情况，参考中国弱视防治专家共识（2021）指导原则[8]。若存在调节性内斜视，则足矫配镜；若远视儿童眼位正，但其视力低于该年龄段正常儿童视力标准，则按照睫状肌麻痹下的验光度数（即最高正镜度数之最佳视力）配镜治疗。

1.4 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 26.0进行统计学分析。采用图示法对数据进行正态性检验。屈光度和眼生物学参数符合正态分布，用表示，BCVA呈非正态分布，采用M（IQR）表示。组内屈光度和眼生物学参数（AL、CR、AL/CR）分析采用自身配对t检验；BCVA分析采用Wilcoxon符号秩检验。组间眼生物学参数（AL、CR、AL/CR）年变化量的差异比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

高度远视组平均随访11.7 个月[95%置信区间（Confidence interval,CI）:（11.4～12.1）个月]，低度远视组平均随访11.6个月[95%CI：（11.0～12.3）个月]，组间随访时间差异无统计学意义（Z=-0.29，P=0.772）。2组儿童中，随访1年后14例高度远视儿童和2例低度远视儿童进行睫状肌麻痹验光，其他儿童拒绝或未在随访时间段进行睫状肌麻痹验光。基线时2组儿童一般情况见表1。

2.2 屈光度和BCVA的变化

随访1 年后高度远视组球镜度和SE 分别为（+8.08±1.89）D和（+7.64±1.85）D。与基线值相比，随访1 年后高度远视组球镜度和SE分别降低（0.63±0.36）D、（0.72±0.41）D，差异均有统计学意义（t=-9.10，P＜0.001；t=-9.26，P＜0.001）。高度远视组BCVA（LogMAR）由0.46（0.48）提升到0.13（0.17），差异有统计学意义（Z=-5.05，P＜0.001）；低度远视组BCVA（LogMAR）由0（0.10）提升到0（0），差异有统计学意义（Z=-2.64，P=0.008）。

2.3 眼生物学参数的变化

与基线AL相比，低度远视组、高度远视组随访1 年后AL均明显增长（t=12.95，P＜0.001；t=12.76，P＜0.001）。与基线CR相比，低度远视组、高度远视组随访1 年后CR基本不变（t=0.91，P=0.370；t=-0.07，P=0.942）。与基线AL/CR相比，低度远视组、高度远视组随访1年后AL/CR均明显增长（t=4.81，P＜0.001；t=12.63，P＜0.001）。见表2。

高度远视组AL年增长量为（0.31±0.18）mm，低度远视组AL年增长量为（0.21±0.09）mm，组间差异有统计学意义（t=3.53，P=0.001）；高度远视组CR年增长量为（-0.00±0.06）mm，低度远视组CR年增长量为（0.01±0.06）mm，组间差异无统计学意义（t=-0.81，P=0.420）；高度远视组AL/CR年增长量为0.04±0.02，低度远视组AL/CR年增长量为0.02±0.03，组间差异有统计学意义（t=3.23，P=0.002）。

3 讨论

双眼屈光发育过程中，持续性的远视并不常见。随着年龄的增长，远视屈光度逐渐降低[9-10]。本研究主要探讨学龄前高度远视儿童和低度远视儿童屈光发育的特点。研究结果显示高度远视儿童屈光度年均降低0.72 D。Mezer等[7]对78例高度远视儿童（SE≥+5.00 D）平均随访6.6年，发现高度远视儿童屈光度年均降低0.25 D，因此他们认为，儿童高度远视不太可能随着时间的延长而发生明显变化。Ohlsson等[11]同样发现高度远视儿童屈光度变化小，至成年后仍有明显的屈光不正。而曾莉等[12]对81例3～11岁高度远视儿童，屈光度为（8.13±1.87）D，随访（9.10±0.39）年，末次随访时屈光度为（4.46±2.74）D，屈光度年均降低0.41 D。国内外关于高度远视儿童年均变化幅度的差异相差很大，这可能与遗传、种族背景以及文化背景有关[2]。与曾莉等[12]和唐秀平等[13]的研究相比，本研究中高度远视儿童屈光度年均降低幅度更大，这可能与受检对象的纳入标准和屈光度的统计方法不同有关。

本研究显示，2组儿童的AL在随访1年后均明显增长。Chen等[14]对（6.3±0.9）岁的高度远视儿童观察（10.6±2.9）个月，发现AL平均增长0.21 mm，本研究中高度远视儿童AL年均增长0.31 mm，推测与上述研究结果的差异可能与随访时间长短不同有关。Ma等[15]对3～5岁低度远视儿童随访1年，观察到AL年均增长0.27 mm,本研究中低度远视儿童AL年均增长0.21 mm，与上述结果相似。值得注意的是，本研究中高度远视儿童与低度远视儿童相比，AL年均增长幅度更大，提示学龄前高度远视儿童的眼球发育速度快于同年龄段低度远视儿童。Mezer等[7]从屈光度方面发现高度远视和低度远视儿童屈光发育的差异，与本研究结果相符。Hu等[6]的研究同样显示远视程度越大，屈光度降低速度越快。

表1.低度远视组和高度远视组儿童一般情况Table 1.General situation of children in both groups at baseline

表2.低度远视组和高度远视组儿童眼生物学参数比较Table 2.Comparison of eye biological parameters between the two groups

本研究中高度远视儿童的CR大于低度远视儿童。既往研究报道，远视屈光程度与角膜屈光力的关系可分为低负相关性和无相关性2种[16-17]。蔡丽等[16]的研究显示学龄前低度远视儿童的角膜屈光力大于高度远视儿童，与本研究一致。李聪慧等[17]的研究显示学龄前儿童的角膜屈光力在高度远视组和低度远视组间没有差异。本研究中2组儿童CR在随访1 年后均保持稳定不变，这与既往研究关于CR在1～2岁后稳定[9]，3～6岁儿童CR基本不变[1]的研究结果相符。因此，我们推测学龄前高度远视和低度远视儿童主要为轴性屈光不正。AL/CR是反映屈光状态的一个重要的参数[18-19]，随着年龄的增长，AL/CR不断增大[20]。本研究中高度远视儿童的AL/CR年增长幅度远大于低度远视儿童，表明学龄前高度远视儿童的正视化速度快于低度远视儿童。

综上所述，学龄前高度远视儿童与低度远视儿童相比，具有眼球发育更快的特点。但本研究大部分低度儿童未在随访时间段内进行睫状肌麻痹性验光，关于高度远视组和低度远视组屈光度的年变化量未能直接比较。因此AL和AL/CR成为本研究主要的观察指标。另外，本研究随访时间较短，后期研究需要进一步对高度远视和低度远视的屈光发育特点进行归纳分析。

利益冲突申明 无任何利益冲突

作者贡献声明 王丽俊：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。魏楠：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。宁玉贤：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。李静：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。钱学翰：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修