地黄益智方联合腹针“引气归元”组穴治疗VaMCⅠ的临床研究

李倩 张梦雪 安红梅 付雯琴 周艳萍

（1. 上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心中医科 上海 200231；2. 上海中医药大学附属龙华医院脑病科上海 200032；3. 上海中医药大学附属龙华医院科技处 上海 200032）

血管性轻度认知障碍（vascular mild cognitive impairment， VaMCⅠ）是指由血管性原因引起的或与血管性原因有关的轻度认知损害综合征[1]。据报道，30%的卒中后患者出现认知损害[2]，表现为记忆力障碍、抽象思维等损害。中医将脑卒中后认知功能障碍归属于“健忘”“呆病”范畴，认为脑为髓之海，肾藏精，生髓，脑髓的充养有赖于肾精充盛，肾精亏虚可出现健忘、认知改变，有甚者进展为痴呆，增加家庭及社会负担。肾精亏虚为血管认知功能障碍最常见的证型，在其病因病机发展中占重要地位[3]。早期积极干预可延缓甚至避免严重脑功能损害及痴呆的发生。目前尚无明确治疗该病的药物，而中医药的干预对此表现出一定疗效。故本研究旨在通过观察地黄益智方联合腹针“引气归元”组穴治疗VaMCⅠ患者的临床疗效，为临床治疗提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2019 年7 月—2021 年10 月来自上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心中医科肾精亏虚型VaMCⅠ患者105 例，按随机数字表分为治疗组、中药对照组、腹针对照组3 组，每组35 例。实际治疗过程中，中药组脱落1 例，最终进入统计共104 例。3 组性别、年龄、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（表1，P＞0.05），具有可比性。

表1 一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合西医诊断标准：《中国血管性轻度认知损害指南》[1]提出的VaMCⅠ诊断共识标准。②符合中医诊断标准：参考《轻度认知损害临床研究指导原则（草案）》[4]中MCⅠ中医证候诊断标准。此外，结合《中药新药临床研究指导原则》[5]拟定肾精亏虚证：1）主症：记忆减退；2）次症：反应迟钝，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多，大便溏。舌脉：舌质淡或有齿痕，苔薄白或白腻，脉细，或兼弦或涩。以上主症必备，次症中同时具备任意2 项以及舌脉象中任意1 项，即可确诊。③年龄≥50 岁，≤80 岁。④脑梗死致病者，CT 或MRⅠ有脑梗死影像学表现。⑤能接受神经心理学测试。⑥受试者对本研究知情同意。

排除标准：①痴呆者。②脑出血、非脑血管病（癫痫等）引起认知损害。③抑郁症等精神障碍。④前1 个月内服用治疗痴呆药物者。

1.3 方法

在控制基础疾病的基础上，①中药对照组：予地黄益智方（熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、丹参、石菖蒲、茯神、益智仁），其为协定方，方中药物剂量固定，由医院中药房统一采购，按标准流程统一煎煮，每日1 剂，水煎服，分早晚2 次口服。②腹针对照组：选取“引气归元”组穴（中脘、下脘、气海、关元）治疗，选用规格0.22 mm×40 mm 华佗牌管针（苏州医疗用品厂有限公司生产）。患者取仰卧位，作常规穴位消毒后，腹部穴位按由上到下的顺序快速垂直进针，破皮后缓慢深刺达肌层，要求患者有得气感。腹针的补泻手法以刺激的强弱而定，弱刺激为补[6]。本研究针对肾精亏虚证，故以补法为主，缓慢捻转轻捻转，不提插只捻转，每天1 次，每隔10 min 行针1 次，每次留针30 min，按照进针顺序缓慢捻转出针。每周3 次，4周为1 个疗程。③治疗组：予上述地黄益智方并联合腹针“引气归元”组穴治疗。3组疗程均为3 个月。

1.4 观察指标

①主要疗效评价指标：1）采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment， MoCA）[7]，总分30分，≥26 分即为正常。2）中医证候量表：将中医症状按无、偶尔、经常分为3 级，分别计0、l、2 分。②次要疗效评价指标：采用简易精神状态检查量表（mini-mental state examination， MMSE）[8]。③安全性观测：治疗前后血、尿常规，肝肾功能。④观测时间点：治疗前、治疗后（疗程结束）、随访6 个月后各评定1 次。

1.5 统计学分析

釆用Stata 15.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以±s表示，组内比较，符合正态分布采用方差分析，不符合正态分布采用非参数检验；组间比较，符合正态分布采用独立样本t检验。P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医症候积分、主症及次症积分比较

治疗后、随访6 个月3 组中医症候积分均较治疗前降低（P＜0.01），且治疗组较两对照组改善明显（P＜0.05）；主症记忆力减退差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后次症烦躁易怒、大便溏薄，治疗组较腹针组积分降低；随访后6 个月，治疗组反应迟钝、头晕耳鸣较两对照组改善（表2，P＜0.05）。

表2 中医症候积分、主症及次症积分比较（±s）

表2 中医症候积分、主症及次症积分比较（±s）

注：t1，P1 表示治疗组与腹针对照组治疗后比较；t2，P2 表示治疗组与腹针对照组随访6 个月比较；t3，P3 表示治疗组与中药对照组治疗后比较；t4，P4 表示治疗组与中药对照组随访6 个月比较。a)为同组内治疗后与治疗前比较，F ＝17.43，P ＜0.01；b)为同组内随访6 个月与治疗前比较，F ＝16.20，P ＜0.01。

组别时间中医症候积分记忆力减退反应迟钝头晕耳鸣烦躁易怒大便溏薄中药对照组 治疗前13.21±4.011.74±0.511.44±0.561.44±0.610.74±0.640.50±0.71治疗后 9.29±3.22a)1.62±0.630.82±0.460.88±0.410.74±0.620.29±0.52随访6 个月 9.21±2.84 b)1.56±0.610.88±0.331.06±0.490.71±0.580.18±0.39腹针对照组 治疗前12.43±2.481.69±0.471.23±0.561.37±0.490.69±0.660.15±0.36治疗后 8.54±2.07a)1.63±0.491.11±0.530.71±0.460.67±0.490.06±0.24随访6 个月 9.17±2.02b)1.63±0.491.14±0.490.91±0.370.66±0.610.03±0.17治疗组治疗前13.06±3.311.63±0.491.31±0.531.46±0.660.89±0.680.37±0.69治疗后 8.66±2.51a)1.40±0.550.97±0.450.80±0.470.77±0.550.29±0.46随访6 个月 8.26±2.22b)1.43±0.560.86±0.430.71±0.460.66±0.480.11±0.32 t1，P1 值0.22，0.828－1.85，0.069－1.19，0.238 0.81，0.421－3.222，＜0.01－2.624，＜0.05 t2，P2 值－1.79，0.077－1.59，0.116－2.54，＜0.05－2.00，＜0.05 0.00，1.0001.31，0.196 t3，P3 值－0.91，0.367－1.55，0.127 1.37，0.176－0.75，0.454 0.21，0.8320.00，1.000 t4，P4 值－1.55，0.126－0.92，0.360－0.22，0.829－3.06，＜0.01－0.39，0.697－0.82，0.417

2.2 MoCA 总分及各子项积分比较

治疗后3 组MoCA 评分均较治疗前提高（P＜0.01）。随访6 个月后，治疗组MoCA 评分高于两对照组，且注意力、延迟记忆、定向力评分较两对照组有所提高（表3，P＜0.05）。

表3 MoCA总分及各子项比较（±s）

注：t1，P1 表示治疗组与腹针对照组随访6 个月比较；t2，P2 表示治疗组与中药对照组随访6 个月比较。a)为同组内治疗后与治疗前比较，F ＝11.03，P ＜0.01；b)为同组内随访6 个月与治疗前比较，F ＝15.29，P ＜0.01。

组别MoCA 总分注意力定向力延迟记忆中药对照组治疗前22.21±2.315.15±0.705.53±0.612.53±0.92治疗后24.29±1.69a)5.62±0.495.74±0.512.88±0.72随访6 个月24.88±1.08b)5.76±0.445.79±0.412.97±0.62腹针对照组治疗前23.11±1.425.23±0.675.46±0.563.0±0.72治疗后24.23±1.22a)5.49±0.565.57±0.563.11±0.52随访6 个月24.31±1.11b)5.49±0.535.60±0.553.09±0.49治疗组治疗前22.69±2.305.14±0.735.63±0.462.66±0.75治疗后24.89±1.80a)5.66±0.545.77±0.493.14±0.59随访6 个月25.51±1.27b)5.77±0.435.89±0.403.29±0.56 t1，P1 值－4.134，＜0.001－2.397，＜0.05－2.468，＜0.05－1.547，0.127 t2，P2 值－2.189，＜0.05－0.133，0.895－0.935，0.353－2.181，＜0.05

2.3 MMSE 评分比较

治疗后、随访6 个月，3 组MMSE 评分均较治疗前提高（P＜0.01）。随访6 个月，治疗组MMSE 总分较腹针对照组显著提高（表4，P＜0.01）。

表4 MMSE总分比较（±s）

注：t 值、P 值为治疗组与腹针对照组比较；a)为同组内治疗后与治疗前比较，F ＝7.29，P ＜0.01；b)为同组内随访6 个月与治疗前比较，F ＝7.61，P ＜0.01。

组别治疗前治疗后随访6 个月中药对照组 24.7±1.8926.50±1.36a) 26.88±1.08b)腹针对照组 25.00±1.2226.03±1.23a) 26.20±1.37b)治疗组25.20±1.6427.06±1.26a) 27.31±1.06b)t 值－0.229－3.713－3.739 P 值0.819＜0.01＜0.01

3 讨论

血管性轻度认知障碍归属于中医的“呆病”“健忘”范畴，病位在脑，与肾密切相关，病机不外乎虚实两端，本虚多为肾虚、气血亏虚，实标多为痰浊、血瘀、火热等[3]。《素问·五脏生成篇》：“诸髓者，皆属于脑。”脑为髓海，而肾藏精，生髓，脑髓的充养有赖于肾精充盛。故患者年老肾精渐亏，髓海失养可见健忘、反应迟钝。李亦文[9]认为本病病机根本是髓减脑消、肾精亏损。颜德馨认为瘀血内停，使脑气与脏气不能相接，气血不能上行濡养脑窍，脑失所养，精髓渐枯，出现呆病[10]。故本病病机关键为髓减脑消、神机失用，治疗上以补肾填精、化痰开窍、祛瘀通络为主。

本研究在承袭名老中医经验的基础上，以补肾生髓、佐以醒脑开窍为治则[11]，予地黄益智方联合腹针“引气归元”组穴治疗助患者改善认知水平。地黄益智方方中熟地黄养血滋阴，补精益髓；山茱萸补益肝肾，收敛固精，两药共为君药达滋阴补血、益精填髓之功。肉苁蓉补肾阳益精血，丹参活血祛瘀；石菖蒲化湿和胃，开窍宁神，三药合为臣药共奏益肾活血、开窍益智之效。茯神宁心安神、淡渗利水为佐药。益智仁为使药，可益脾胃、暖肾。顾超等[11]发现地黄益智方治疗非痴呆型VaMCⅠ肾精亏虚兼痰瘀阻络证患者较服用盐酸多奈哌齐者效果相当。也有研究发现地黄益智颗粒显著改善遗忘型轻度认知损害患者的认知能力并延缓向痴呆转化[12]。同时，本研究联合薄智云教授“引气归元”组穴[6]以调心肺、调脾胃、补肝肾[7]，方中中脘为八会穴的腑会，下脘为足太阴、任脉之会，两穴合用可理中焦；气海为元气之海，关元培肾固本；通过调理中焦使后天之气充盛，培补先天之元气[13]，且无痛特点易于推广。

本研究发现VaMCⅠ肾精亏虚的3 组患者在治疗后各时间点的中医症候积分、MoCA、MMSE 等评分均较前改善，即总体认知功能改善；治疗组中医症候积分较两对照组降低，虽然主症记忆力减退无差异，但次症反应迟钝、头晕耳鸣、烦躁易怒、大便溏薄差异显著，表明联合针药对改善中医症状更有优势。随访6 个月发现治疗组在MoCA 评分及延迟记忆力、注意力及定向力方面有差异，表明联合针药对远期疗效有积极作用。本研究通过针药结合治疗具有一定临床疗效。但本次研究纳入肾精亏虚证，未能尽数涵盖临床病症，故今后可扩大样本量，兼顾兼证并延长治疗及随访时间，以期为中医药早期防治VaMCⅠ提供更多的理论依据。