我院咳喘药学服务门诊项目的建设与实施效果

杨黎 杨丹榕 郭澄 张剑萍 陈燕 李星霞 王婧 孙习鹏 姜旻

（上海交通大学附属第六人民医院 1. 药剂科；2. 呼吸与危重症医学科 上海 200233）

慢性呼吸系统疾病为《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》中列出的主要慢性病种类之一，具体病种主要包括慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）、支气管哮喘、肺癌等。近年来，我国慢性呼吸系统疾病负担明显加重，防控形势严峻[1-3]，迫切需要有一种新的医疗服务形态来加强对患者的管理。

2020 年1 月，中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会呼吸医师分会、中国药学会药学服务专业委员会共同倡议设立咳喘药学服务门诊（cough and wheeze pharmaceutical care clinic， CWPC）项目，以促进药学学科和呼吸与危重症医学科的专业融合，通过优化医疗资源配置、提高药物治疗水平而加强慢性呼吸系统疾病的管理与防治。2020 年7 月，沪浙闽赣CWPC 项目启动会于线上成功召开，共同讨论、学习了中国药学会2020年6 月发布的关于CWPC 的两个标准《咳喘药学服务门诊审评标准（试行稿）》和《咳喘药学服务评估专家指导意见（试行稿）》。2020 年11 月，在药剂科的积极筹备和相关职能部门的协助下，我院咳喘药学门诊开诊，由药师和医师联合出诊，通过规范慢性气道疾病患者的药物治疗，实现对患者的全程化优质管理。2021 年7 月，我院CWPC 项目通过中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会呼吸医师分会、中国药学会药学服务专业委员会组织的专家认证评审，并获“区域示范中心”称号。本文介绍我院CWPC 项目建设与实施情况。

1 组织建设

1.1 参与制定项目标准

CWPC 项目倡议伊始，我院药剂科即作为项目标准起草专家组成员单位之一，积极参与了《咳喘药学服务门诊审评标准（试行稿）》和《咳喘药学服务评估专家指导意见（试行稿）》的讨论与修改。在多轮研讨及函询过程中，我院药剂科参照2021 年国家卫生健康委办公厅印发的《医疗机构药学服务规范》[4]，结合我院慢性气道疾病临床药学实践经验，就CWPC 的组织建设、技术支持、服务内容、效果评价、质量管理等提出了自己的意见，以共同构建专业、合理的咳喘药学服务体系。

1.2 硬软件设施

我院咳喘药学门诊设立独立诊间，诊间内设施齐备，包括电脑、电话、打印机、文档柜、工具书、指脉氧仪、峰流速仪、常见吸入装置示教模型等。门诊药房咳喘治疗药物品种配备齐全，包括短效支气管扩张剂（含雾化吸入剂型）、长效支气管扩张剂（含雾化吸入剂型）、吸入糖皮质激素复合制剂、雾化吸入糖皮质激素制剂、雾化吸入祛痰剂等。

咳喘药学门诊诊间内可登录医院内网，实现患者门诊病历记录、既往就诊（含住院）信息查看等功能，包括查看患者的预约、诊断、检验检查、治疗用药等信息。诊间内还配有常用慢性气道疾病科普宣传资料、影像播放设备等。药师和呼吸与危重症医学科医师一起录制了常用吸入制剂使用视频教程，供患者扫码观看学习（图1）。

图1 常用吸入制剂使用视频教程

1.3 人员资质

咳喘药学门诊为多学科联合门诊，出诊人员包括药剂科药师和呼吸与危重症医学科医师，设A、B 角以保证出诊。其中出诊药师均为主管药师，从事呼吸专业临床药学工作10 年以上，有国家临床药师培训带教资质，且均经CWPC 规范化培训并获培训证书。

1.4 工作制度

咳喘药学门诊为收费制门诊，25 元/例次，门诊收入由医院统一分配。咳喘药学门诊按专病门诊管理，有完善的工作制度、工作规范，以及服务内容和标准，主要包括《专病门诊工作制度》《药学门诊服务工作规范》等。工作记录规范并保持完整，为每例咳喘药学门诊患者建立专门的管理信息表（数据库），内容涵盖一般资料、查体资料、评估量表评分、既往用药方案、用药方案调整记录、医疗费用、检查检验结果等信息，其中评估量表包括慢阻肺评估测试、哮喘控制测试、用药依从性问卷、欧洲五维健康问卷、吸入装置操作评价等，以保证能对患者疾病及其控制情况进行客观的评估。

2 技术支撑

2.1 学科技术条件

2.1.1 药剂科

我院药剂科作为上海市首批临床药学重点专科，设有临床药学研究室和教研室，重点形成了5 个具有医院特色的临床药学服务发展方向（心脑血管疾病、肿瘤患者营养支持和镇痛、抗感染和危重症、代谢性疾病、慢性病管理），创立了临床药学新型人才队伍培养模式与服务模式，构建了基于精准药学的个体化药学服务平台和基于信息化技术的药品使用闭环管理体系，为实施CWPC 项目提供了很好的人才、技术支持。

2.1.2 呼吸与危重症医学科

我院呼吸与危重症医学科于2019 年获国家“呼吸与危重症医学科规范化建设三级医院达标单位”称号，其设有呼吸重症监护病房、专病门诊、戒烟门诊、门诊综合治疗室（肺功能测试室、雾化吸入治疗室）等。通过与临床药学团队密切合作，临床药学服务已延伸至呼吸与危重症医学科门诊，形成了呼吸与危重症医学科临床药学服务内容及工作模块的“双闭环”（图2），为患者药物治疗提供全程化的临床药学服务。

图2 呼吸与危重症医学科全程化临床药学服务

2.2 数据库管理和互联网医疗助力药学门诊服务

2017 年我院开设了药师与医师共同出诊的哮喘专病门诊，采用由原广州呼吸疾病研究所牵头发起的中国哮喘联盟的数据库软件建立了我院哮喘病例数据库（共有306 例病例数据）。2020 年我院CWPC 项目启动后采用项目配套的数据管理系统进行患者数据管理，登录访视系统，可以查看患者相关信息，完成患者诊疗情况储存、统计、分析等工作。同时，我院大力支持互联网医院创新，使之有了视频微课、用药咨询等功能。我院药剂科也创立了“六院药师”微信公众号，提供包括用药科普、咨询等在内的互联网药学服务。

3 实施效果

3.1 门诊接诊概况

2020 年11 月—2022 年2 月，我院咳喘药学门诊共接诊278 例患者计871 例次，由于是每周二下午开诊半日，故每就诊日平均接诊数为16.13 例次。就诊患者中男性165 例（占59.35%），女性113 例（占40.65%）；年龄≥80 岁27 例（占9.71%），70 ～ 79 岁40 例（占14.39%），60 ～ 69 岁54 例（占19.42%），40 ～ 59 岁99例（占35.61%），15 ～ 39 岁58 例（占20.86%）。就诊患者的病种分布如表1 所示，其中其他病种包括药源性咳喘、其他疾病（如胃食管反流症、深静脉血栓等）所致咳喘，而可引起咳喘症状的药物种类主要有血管紧张素转化酶抑制剂（卡托普利、依那普利、培哚普利）、抗心律失常药（胺碘酮）、抗凝药（华法林）、利尿剂（氢氯噻嗪）、雾化吸入药物（沙丁胺醇）等。

表1 咳喘药学门诊就诊患者病种分布

3.2 主要服务内容

自开设至今，咳喘药学门诊的主要服务内容及结果如下：①患者信息（基本信息、用药情况）收集、整理，共278 例；②药物治疗评价，包括综合性用药分析（适应证、有效性、安全性、依从性等）143 例、个体化用药建议97 例；③用药方案调整124 例；④药物治疗相关行动计划制定（包括药物治疗方案调整、生活方式调整）114 例；⑤患者教育，包括用药教育（药品的适应证、用法用量、注意事项、不良反应，以及吸入制剂的规范使用指导）、生活方式指导、认知行为评估（评估药品规范使用的掌握情况），共219 例；⑥随访（包括根据患者情况制定随访计划、建立随访档案）185 例。

就诊患者中使用吸入制剂（含雾化吸入药物）的共有219 例（占78.78%），对这些患者均进行了依从性、吸气峰流速、吸入装置操作评价和吸入制剂规范使用指导。使用吸入制剂的患者的复诊率为84.59%，对复诊患者均进行依从性和吸入装置操作评价。

3.3 患者治疗结局

对慢阻肺患者进行了随访，结果如表2 所示，慢阻肺患者的症状评分、急性发作次数和吸入装置规范使用率均较初诊时有所改善。

表2 慢阻肺患者评价指标较基线改善情况 （%）

对患者和医护人员进行满意度调查，收集、了解医护人员和患者对CWPC 项目开展的意见和建议。结果显示，总满意率为98.5%。

4 讨论

4.1 建立院内咳喘药学服务工作培训制度

我院在常规开展CWPC 项目工作的同时，还建立了院内咳喘药学服务技能培训制度，辐射人群包括医师、护士、呼吸治疗技师和药师，具体内容和形式有定期开展业务学习和学术交流，分享咳喘药学门诊典型病例及其药物治疗情况，交流咳喘药学服务经验，参观示范性咳喘药学服务基地等，以共同完善咳喘药学服务模式，进一步提高服务水平。此外，我院药剂科还参与了院内气道疾病管理课程的开设，整理编写了《呼吸内科气道管理培训课程》。

4.2 加强CWPC 项目质量管理

随着咳喘药学门诊开诊，需要加强人员、文档和评价指标管理在内的项目质量管理，以提高门诊开设质量，促进咳喘药学门诊服务的同质化。我院对参与咳喘药学门诊的人员进行定期考核，考核内容包括药物治疗问题干预数、患者教育数、随访患者数、患者教育与随访档案的完整性等[5]。同时，综合关键绩效指标、工作目标设定、能力态度指标等，对咳喘药学门诊开展价值评价，形成岗位绩效激励机制，鼓励更多的药师参与其中；加强用药教育、评估量表、随访表等表单及其记录的标准化；引入医疗质量评价指标评价咳喘药学门诊人员的工作，如不良反应发生率、处方合格率等，促进服务的同质化[6]。

4.3 推动CWPC 项目向医联体单位延伸

我院CWPC 项目正在向医联体单位延伸，医联体单位已多次组织药学团队来我院参观、研讨和参加进修、培训，为医联体单位提高对咳喘患者合理用药、疾病管理的水平提供了坚实基础，保障了对咳喘患者药学服务的连续性、同质化。除继续推进CWPC 项目向医联体单位延伸外，加强CWPC 项目的体系建设，使其中的项目核心工作模块、区域特色工作模块和疾病管理模块互为补充并相互促进，是我院今后CWPC 项目持续改进的重要内容。