ICU老年脑卒中相关性肺炎患者感染病原菌分布及多重耐药菌感染危险因素

卜春红 段立娟 付强 陈琳光

(承德医学院附属医院 1重症医学科，河北 承德 067000；2肝胆外科)

随着世界人口老龄化程度的不断提高，脑卒中已成为危害老年人生命的主要疾病，其发病、致残、致死率高，是我国居民的主要致死因素，并对家庭、社会造成了巨大经济压力〔1～5〕。脑卒中相关性肺炎(SAP)是脑卒中患者最常见的并发症，也是导致患者住院时间延长、病情恶化、甚至死亡的主要因素。引起呼吸道细菌感染最常见的因素是医院感染，重症加强护理病房(ICU)是目前临床上最主要的治疗场所，临床上发现 ICU内 SAP的发生率和病原体感染与一般病房不同，说明 ICU具有特有的 SAP病原组成，并存在多药耐药菌(MDRO)感染的危险〔6，7〕。本研究旨在探讨ICU中MDRO感染的危险因素及老年SAP患者病原菌分布情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择承德医学院附属医院2018年1月至2021年6月在ICU病房治疗的110例SAP患者。其中男60例，女50例，年龄60～73岁，平均(65.04±2.74)岁。本研究已获得医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合中华医学会神经分会制定的诊断标准〔8〕；(2)符合SAP专家共识制定的诊断标准〔9〕；(3)患者各项临床资料完整。排除标准：(1)肺部感染发生在脑卒中1个月后者；(2)肺部感染发生在脑卒中之前者；(3)合并肺部肿瘤、肺结核等呼吸系统疾病者。

1.2方法 进行病原菌的鉴别和药敏试验，通过收集患者呼吸道分泌物，并将其送到化验室进行细菌培养，并采用法国梅里埃公司(VitEK-2COMPACT)进行分析。药敏试验采用纸片扩散法(药敏纸片购于英国OXOID公司)及法国梅里埃公司的VITEK-2COMPACT仪器检测菌种耐药情况，并根据美国临床试验室标准化研究所(CLSI)标准进行结果判读。其中MDRO是指对3种或更多种抗生素同时产生耐药性的细菌。

1.3资料收集 收集纳入患者的一般资料，包括性别、姓名、年龄、饮酒吸烟史及脑卒中类别。记录患者入住ICU后处理情况，包括ICU住院时间、患者意识水平、相关性肺炎类型(入院后72 h内为早发肺炎；>72 h为晚发肺炎)等临床资料。

1.4统计学分析 采用SPSS26.0软件进行χ2检验、单因素分析比较、Logistic回归。

2 结 果

2.1老年SAP患者MDRO分布情况 110例老年患者中MDRO感染63例(57.27%)，共检出MDRO 135株。其中革兰阴性菌104株(77.04%)，以鲍曼不动杆菌〔36株(26.67%)〕、铜绿假单胞菌〔28株(20.74%)〕和肺炎克雷伯杆菌〔22株(16.30%)〕为主，嗜麦芽窄食单胞菌12株(8.89%)，其他6株(4.44%)；革兰阳性菌23株(17.04%)，以金黄色葡萄球菌为主〔13株(9.63%)，粪球菌3株(2.22%)，其他7株(5.19%)；真菌8株(5.93%)〕。

2.2MDRO感染内因因素分析 相关性肺炎类型、糖尿病史、意识水平对发生 MDRO感染有影响(P<0.05)；年龄、性别、脑卒中类型、饮酒史对发生 MDRO感染无显著影响(P>0.05)。见表1。

表1 MDRO感染内因因素分析(n)

2.3MDRO感染外因因素分析 ICU留住时间、气管插管、尿管、胃管均对发生 MDRO感染有显著影响(P<0.05)。见表2。

2.4患者MDRO感染多因素Logistic回归分析 晚发型SAP、昏迷、气管插管是发生MDRO感染的危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 MDRO感染外因因素分析(n)

表3 患者MDRO感染多因素Logistic回归分析

3 讨 论

脑卒中是一种以急性发作、局灶性或弥散性脑功能减退为主要特点的脑血管疾病，主要表现为脑出血、脑梗死等，在我国老年人中比较常见。主要是由于脑动脉系统病变而造成的血管痉挛、闭塞或断裂，从而导致局部脑循环障碍的急性发展，并造成肢体功能损伤。脑卒中不但对患者身体和心理造成很大影响，也给家庭和社会带来了更大的压力〔10～12〕。脑卒中可能会引起多种器官功能和免疫功能紊乱，从而引发呼吸机相关性肺炎、急性上消化道出血、导管相关性血流感染等并发症，其中SAP是导致脑卒中患者预后差和死亡的重要原因。有关研究表明 SAP的患病率为7%～38%，SAP的防治是国内外临床工作中的一个重大课题〔7〕。老年脑卒中患者的基础疾病普遍增多，免疫功能低下，加之近年来广泛使用的广谱抗菌药物使得病原菌耐药性持续上升，MDRO检出率不断增加，使得该病的诊治难度大，难以控制，病情恶化。 MDRO感染可明显延长 SAP患者的住院时间，大大增加了住院成本和死亡率。ICU住院患者病情危重，由于患者本身免疫功能降低，MDRO的感染率很高，病原体种类也不同于一般病房，这对治疗造成了很大难度。

本研究结果与赵丽娜等〔6〕的病原检测结果类似，但因医院或病房内的院内传播情况不同，导致MDRO感染检出率及病原菌分布种类占比有所差异。本研究回归分析结果发现气管插管、昏迷、晚发型SAP是发生MDRO感染的危险因素。分析原因，(1)意识处于昏迷状态：临床上，SAP的发病主要是由误吸引起，严重的意识障碍患者，有较高的呕吐概率，故有较高的误吸概率及SAP感染率〔7〕；重复吸入和微误吸入引起的肺部感染，长期使用抗生素和药物的选择，会引起耐药性基因变异，从而引起 MDRO感染〔13，14〕；另外，严重意识障碍患者病情较重，卧床时间较长，经常接受有创伤性的手术，如气管插管、尿管、胃管等，反复的侵入性操作，会使细菌产生耐药性，从而引发 MDRO感染。(2)气管插管：侵入性操作是引起MDRO感染的危险因子，不仅会使病原菌进入人体，而且会对机体的免疫力产生一定影响，增加感染率。因此，合理消毒隔离、规范操作步骤，是有效减少 MDRO感染的主要措施。ICU住院时间越久，患者的病情就越严重，不仅需要大量的侵入性操作，而且长期住院还会导致肠道菌群紊乱，免疫力降低〔15〕。(3)晚发型SAP：晚发型SAP检测到的主要病原菌为MDRO，归因于患者病情严重、免疫力低下、长期住院、造成抗生素的选择压力，同时因进行侵袭性治疗的概率增加，从而提升了MDRO肺部感染风险〔6〕。因此，必须重视上述高危因素，加强管理，积极开展筛查，定期收集相关标本，合理应用抗生素，提高对 MDRO的认识，及早发现、治疗和有效隔离，预防 MDRO的传播。

综上，ICU中SAP患者 MDRO感染率较高，晚发型SAP、气管插管、患者昏迷均可能提高ICU感染 MDRO的风险,临床上应对具有高危因素的患者进行密切观察，进行合理干预，预防MDRO感染。