老年精神分裂症患者急性肠梗阻发病及术后饮食耐受时间相关因素

赵云青 陈婷婷 金东 何成洁 张庆 李婷 刘毅 戢秋明 李驰

(武汉市武东医院(武汉市第二精神病医院)，湖北 武汉 430084)

急性肠梗阻发生于肠道内容物正常流动被急性中断时，常见临床表现包括恶心、呕吐、腹痛及排气排便停止，常见危险因素包括近期手术、运动量小、肠道疾病、肠道肿瘤、低纤维饮食摄入和药物等〔1〕。老年精神分裂症患者饮食方式通常缺损膳食纤维且生活方式缺乏运动，再加上应用多种药物控制症状，如抗精神病药物或抗胆碱能类药物，从而导致胃肠动力不足及便秘，可能增加急性肠梗阻的风险〔2〕。此外，老年精神分裂症患者对疼痛的忍耐能力较高且对严重便秘等疾病症状的认识不足，从而易于从严重便秘发展为急性肠梗阻〔3〕。

抗精神病药物引起胃肠动力不足主要机制是因为抗胆碱能作用的拮抗效应导致，而抗胆碱能作用的效果在不同抗精神病药物之间存在显著差异〔4〕。自2000年后投入临床应用的高效典型药物或非典型药物如齐拉西酮、阿立哌唑、帕潘立酮、伊潘立酮等对胆碱能受体的亲和力较小，而氯氮平因有最多受体亲和位点而具有最高的抗胆碱能活性〔5〕。除了抗精神病药物可以造成抗胆碱能作用外，许多老年精神分裂症患者还要接受额外的抗胆碱能药物以治疗药物的锥体外系副作用(EPS)〔6〕。 老年精神病患者心理环境及疾病特点，常导致急性肠梗阻进展至需手术治疗〔7〕。而由于术前疾病及手术的影响，患者易出现难以耐受经口进食，而出现术后早期肠梗阻，从而诱发一系列其他并发症如肠瘘、切口愈合不良、营养不良等预后较差的情况〔8〕。

尽管目前有大量精神药物使用与肠道功能障碍的研究〔9,10〕，但对老年精神分裂症各种药物相对风险数据仍然较少。同时对老年精神分裂症患者术后再发术后早期肠梗阻的研究较少，对经口进食耐受时间相关因素认识不足。本研究旨在探究老年精神分裂症患者急性肠梗阻发病及术后饮食耐受时间相关因素，从而早期识别老年精神分裂症患者的肠梗阻诊断、治疗药物和术后早期肠梗阻的风险。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2021年7月武汉市武东医院因精神分裂症住院并接受药物治疗的1 984例老年患者临床资料。其中男995例，女989例，年龄60～87岁，平均(68.4±7.8)岁。所服用药物分为第一代抗精神病药物(FGA)、第二代抗精神病药物(SGA)非典型抗精神病药、抗胆碱能类药、三环类抗抑郁药(TCA)。FGA可根据效能分为低效、中效和高效FGA。低效FGA包括氯丙嗪、左美丙嗪和氯丙噻嗪；中效FGA包括哌啶醇、丙氯拉嗪和奋乃静；高效FGA包括氟哌啶醇、匹莫齐特、氟哌噻吨和氟奋乃静。SGA包括奥氮平、喹硫平、氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮、舒必利和氯氮平。抗胆碱能类药物包括阿托品、苯并托品、比哌立登、奥芬那君和丙环定。TCA包括阿米替林、氯米帕明、多虑平、丙米嗪和去甲替林组成。

1.2分组 根据患者在住院期间发生急性肠梗阻的情况分为肠梗阻组及对照组(非肠梗阻组)，肠梗阻107例，男72例，女35例。对照组1 877例，男923例，女954例。急性肠梗阻患者中采用手术方式治疗72例，采用保守治疗方式35例。

1.3观察指标 急性肠梗阻并接受手术的老年患者进一步统计肠梗阻症状持续时间、手术前24 h留置鼻胃管引流量、术中细节及术后临床数据。耐受饮食时间定义为术后经口耐受食物摄入而未发生恶心或呕吐的时间。手术时间定义为划皮开始到闭合切口的时间。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验、多元Logistic回归分析及Pearson相关性分析。

2 结 果

2.1单因素分析 两组年龄、男性数量、氯氮平、低效能FGA、高效能FGA、TCA及抗胆碱能药物服用史发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 精神分裂症患者急性肠梗阻发病单因素分析〔n(%)〕

2.2老年精神分裂症患者急性肠梗阻手术组临床信息 72例接受手术治疗，年龄60～87岁，中位年龄71岁，其中男34例，女38例。患者手术前症状持续时间0～18 d，中位时间4 d。所有患者接受手术前留置鼻胃管，手术前24 h鼻胃管引流100～3 720 ml，中位量800 ml；手术时间53～354 min，中位时间146 min。所有患者于术前行CT扫描，其中24例存在影像学可观察的腹水，因合并肠段缺血坏死或穿孔行肠段切除20例，使用腹腔镜探查并治疗16例，使用剖腹探查并治疗56例，术后饮食时耐受时间1～21 d，中位时间5 d。

2.3老年精神分裂症患者急性肠梗阻风险多因素分析 男性患者数量和年龄增长与风险增加也有关，故药物风险比在使用统计学计算时针对年龄和性别进行了调整。多元分析后发现单因素分析中与急性肠梗阻风险增加有关的如服用低效能FGA、高效能FGA与风险增加无关。而氯氮平、抗胆碱类药物及TCA与老年精神分裂症患者急性肠梗阻风险增加有关(P<0.05)，见表2。

2.4老年精神分裂症患者急性肠梗阻术后饮食耐受时间相关因素分析 手术前症状持续时间、是否存在腹水、术中切除肠段与饮食耐受时间呈正相关(r=0.67、0.63、0.81，P=0.03、<0.01、0.02)。手术时间与饮食耐受时间呈弱正相关(r=0.24，P=0.03)。术前鼻胃管的引流量与饮食耐受时间无统计学相关性(r=-0.01，P=0.95)。

表2 老年精神分裂症患者急性肠梗阻风险多因素分析

3 讨 论

精神分裂症常起病于青壮年时期，具有病程长、治疗困难且易复发特点，对患者及其家属生活心理都造成了巨大影响〔11,12〕。目前研究发现精神分裂症患者比一般人群健康状况差且预期寿命更短〔2〕。各种不良健康影响中，一个很重要但目前未被充分认识的疾病是胃肠动力不足，其导致了胃肠道肌肉收缩的动力和肠传输缓慢，包括便秘、肠梗阻和缺血性肠病〔2〕。目前对精神分裂症患者治疗过程中引起便秘临床上有所关注并研究，但目前对于精神分裂症患者特别是老年患者出现急性肠梗阻的风险研究较少，而精神分裂症患者往往缺乏表达能力不能正确主动描述问题，且难以配合临床检查，也易导致严重的临床后果，因此临床上迫切需要了解其发病风险从而帮助临床早期预防诊断治疗急性肠梗阻患者。在人口统计学中信息显示，年龄较大和男性患者与急性肠梗阻风险增加有关。年龄大在精神分裂症患者中不具有特殊性，而性别的影响在以前的文献中报道较少，且结论多有互相矛盾〔8〕。总体而言，发生急性肠梗阻的精神分裂症患者年龄相对较大，病程相对更长。

研究发现氯氮平和TCA可以增加急性肠梗阻的风险，这可能与其有抗毒蕈碱特性有关〔13〕。氯氮平多应用于难治性精神分裂症患者，严重的精神负面症状影响了患者感知和沟通且氯氮平的镇静作用导致患者运动量进一步减少也与风险增加有关。本研究也提示使用氯氮平治疗时需合并使用增加肠道运动的治疗方案，并对治疗过程中肠梗阻的症状需要警觉。尽管氯氮平有较严重的副作用，但仍是难治性精神分裂症的首选药物〔4〕。

尽管奥氮平具有有效的抗胆碱能活性，但其在本研究未显示出增加肠梗阻风险的能力。这可能是奥氮平使用患者病情相对较轻，且抗胆碱能亲和力相对氯氮平仅有1/5〔13〕。

TCA在选择性五羟色胺再摄取抑制剂进入临床后，使用量已显著下降，其中部分原因是抗胆碱能副作用如口干和便秘等的患者耐受性问题。这也与本研究中其增加肠梗阻风险相关，但尽管如此TCA对情绪和疼痛障碍仍然有重要用途，临床上需审慎使用。尽管临床上非典型抗精神病药物使用量不断增加，椎体外系症状风险不断减低，但抗胆碱药物仍在临床上广泛使用〔14〕，本研究发现抗胆碱能药物使用与急性肠梗阻发生风险显著相关，提示需要审慎评估这些药物的持续使用并尽量使用治疗有效情况下的最小剂量。

此外，在手术组中本研究评估了影响患者术后经口饮食耐受时间的因素，这对早期诊断预防术后肠梗阻有极大帮助，这也是导致术后恢复不佳、医疗资源浪费的一个原因。本研究中发现术前症状的总持续时间与饮食耐受时间相关，这可能与更长的疾病时间对肠道生理运动和恢复能力造成破坏有关，导致肠道恢复到其正常生理大小和状态时间更长。

本研究发现，术前腹水与术后饮食耐受时间呈强正相关。这一发现违反临床上的一贯认知，因为通常腹水代表肠道生理功能更大的破坏甚至出现肠缺血。更严重的疾病状态一般导致更差的恢复结果，然而这与本研究结果相反。可能与临床医生在识别影像学上腹水时，先判断肠缺血的状态，从而更早更积极主动地进行手术干预，因而得到早期治疗的这部分患者术后正常肠道生理活动更早恢复。即早期手术干预的预判规则出现了选择偏倚，从而导致这一部分人群术后肠梗阻减少。

由于鼻胃管引流量多与肠梗阻阻塞程度和保守治疗下恢复时间有关，本研究也对此进行了关注。然而研究结果表明术前24 h鼻胃管引流量与术后饮食耐受时间无关。这种差异可能与鼻胃管的放置位置深度没有统一标准有关，更深的鼻胃管放置位置可能会引流更多，或卷曲于胃中或贴于胃壁上造成混乱的结果。这可能是鼻胃管引流量未观察到与术后饮食耐受之间相关性的原因。

本研究还评估了存在肠缺血坏死或穿孔情况下行肠切除术是否与术后肠梗阻有关。对肠道解剖生理结构的破坏延长了正常生理活动的恢复时间。此外手术时间与术后耐受饮食时间存在弱关联。目前尚无法排除手术技术、手术经验在外科医生之间不同而造成偏倚或真正与术后肠梗阻相关。

本研究也存在一定局限性手术样本量较小、患者异质性较大、缺少健康对照组及一些未知混杂因素的影响，如疾病的严重程度或饮食情况等。需要进一步加大样本量减少偏倚，并充分考虑患者的个体性和异质性。

综上，在开具某些抗精神病药物和抗胆碱能活性的精神药物时，需要对急性肠梗阻这种副作用进行常规预防和持续监测，以更早预防识别和治疗急性肠梗阻。本研究也证实减少术前症状时间早期识别，重视患者腹水可能可以减少术后早期肠梗阻的发病率，且对肠段切除患者进行更好的营养干预，以早期恢复肠道生理功能，减少手术并发症的发病率。