刘克忠教授治疗神经根型颈椎病的临床经验*

车希隆 郑剑南 张林鑫 张 麟 陈洪波 李 佳 彭 锐 周广文△

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 400065；2.湖北省疾病预防控制中心，湖北 武汉 400069；3.湖北省武汉市中西医结合医院，武汉市第一医院，湖北 武汉 430022）

刘克忠教授毕业于河南洛阳平乐正骨学院，从事中医骨伤科学教学、临床、科研65年，对中医骨伤、正骨手法、理法方药有丰富的临床经验，曾任第二批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，荣获“湖北中医名师”“武汉中医大师”称号，曾被中共湖北省委授予有突出贡献中青年专家，同年享受国务院特殊津贴。2018年获批第二批全国名老中医药专家传承工作室，2021年9月通过验收并获得优秀。其传承工作室形成优势病（颈肩腰腿痛）5种诊疗方案，在湖北中医药大学国医堂、武汉市中西医结合医院骨运动专科、武汉张鸿民骨伤专科医院、金药堂中医院等门诊部指导得到广泛应用。笔者跟从刘克忠教授学习，现将其治疗颈椎病的临床经验及相关思想总结简述如下，以飨同道。

1 病因病机

颈椎病是颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构（神经、血管等）并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病，神经根型颈椎病是各型中发病率最高、临床最多见的一种。在中医学中虽然没有颈椎病的病名，但根据其临床表现，可归属于“痹证”“痿证”“项强”“眩晕”等[1-2]。刘教授从平乐正骨“气血共调平衡论”“五脏协调平衡论”和“筋骨互用平衡论”出发，结合自身临床经验，认为神经根型颈椎病其本在气血不和，其标是筋骨失衡，颈椎脉络不通。脉行气血，濡养周身，当风、寒、湿邪侵袭人体而影响经络血脉畅通，进而导致筋肉痉挛、经络循行不畅；或久坐伏案，伤及筋骨血脉，致使血液离经外溢，瘀于筋肉腠理之间，阻闭经络，气机阻滞，则血行瘀阻更重[3]；或久病者气血耗伤，而经脉空虚，精气不达周身，致筋骨失养[4]；或劳逸失度者，脾虚健运失职，则水湿停滞，蕴而成痰，痰阻经络，而致肢体肿胀、痿软无力[5]；或年老体弱、久病体虚者，肾精虚损，肝血不足，肢体失于濡养，筋脉拘急，关节不利，终致骨痿筋软[6]。故刘教授将颈椎病分为风寒痹阻证、气滞血瘀证、气血亏虚证、痰湿阻络证和肝肾不足证5种证型。

2 治疗神经根型颈椎病的三原则九步骤

刘教授根据神经根型颈椎病的发病特点和病因病机，确立手法治疗3个基本原则“舒筋、正骨、通经络”，使用手法恢复椎间平衡稳定，缓解神经受压，舒缓颈椎周围筋肉，调理人体经络气血。

临床提出提牵松活法九步骤为第1步——头枕部压揉法：患者呈坐位，直视前方，医者立于患者身后，双手五指呈扇形展开，压住患者头颅两侧，其中拇指压住风池穴，环指压住太阳穴，从内向外压揉，力度适中，刚柔并济，持续用力。第2步——颈项部捏揉法：患者呈坐位，直视前方，医者立于患者身后，一手按住头顶百会穴，另一手捏揉颈部，从上至下，均匀滑动，手不离肤，力道持续，没有间隙；用力适中，力达筋骨。第3步——头枕部提牵法：患者呈坐位，直视前方，医者立于患者一侧，一手托住患者下颌部，一手托住后枕部，逐渐向上牵拉，以解除椎体间的压迫，维持拔伸牵引数秒后，轻柔和缓地放下。第4步——三定旋转扳法：结合影像学，判断错位椎体的偏向方向及角度，通过触诊在错位椎体体表进行定位。以椎体左偏为例：患者呈坐位，直视前方，医者立于患者身后，一手扶于患者额部，另一手拇指定位于患者椎体棘突左侧，其余四指放松置于右侧颈部，使患者颈部向前微屈，而后右手姿势不变，医者左手以掌心放置于患者右侧颏结节处，使患者颈部左旋至主动极限位。嘱患者头颈部放松，左手瞬时轻微用力加大左旋，同时右手拇指向右侧轻轻顶推横突，右手拇指下有轻微滑动感，术毕（图1）。第5步——肩臂部拿捏法：患者呈坐位，直视前方，医者立于患者一侧，一手握患者肘部、腕部，另一手自上臂向前臂，从上向下拿捏，缓解臂丛神经的压迫引起的上肢放射痛或麻木症状，每次手法做3～5次，两侧臂部均行此法治疗。第6步——前臂牵抖法：患者呈坐位，直视前方，医者立于患者一侧，一手握患者环指、小指，提拉患者腕部向上，同时使用同侧肘部顶住患者肘部下压，另一手抵住患者头部，对向牵引，下压；快速放松患肢至伸直位，并续行牵抖法治疗。整个动作讲究连贯，一气呵成。第7步——肩颈放松法：患者呈坐位，直视前方，医者立于患者身后，以双手按、揉患者双侧肩胛部，放松斜方肌、冈上肌等，并点按肩井、肩贞、肩外俞、肩中俞、天宗等穴位。第8步——额部放松法：患者坐位，仰头，医者双手拱起，以指腹压患者皮肤，自眉冲穴到攒竹穴，以擦法快速、轻柔、连续摩擦放松额部筋肉，并绕眼周画圈，逐一点按睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳穴、瞳子髎、承泣、四白等穴位，放松眼周筋肉，并最终停于太阳穴，刺激眼眶神经。第9步——头部叩击法：患者坐位，直视前方，医者双手五指拱起，形如环状，快速叩击头皮，刺激头部神经，起到提神醒脑的作用。

图1 三定旋转扳法操作示意图

3 手法“松”“活”“巧”，要领“准确”“持久”“柔和”的理解

刘教授认为，正骨手法调整筋骨，强调骨关节以正为度，软组织以柔为度，特别注重“松”“活”“巧”3个要领及“准确”“持久”“柔和”的原则[5-7]。

所谓“松”，即松弛、放松、松动，“痛者不松，不松则痛”。如颈椎病的头枕部压揉法、颈项部捏揉法、肩臂部拿捏法、前臂牵抖法即属此类，使受压迫神经得以释放，局部筋肉由紧张到松弛，疼痛立即缓解，即为“松则不痛”“去痛致松”的第一要领[7-9]。

所谓“活”，即活利、活动、灵活，使颈椎关节减少僵硬、增加活动度。“活”才是手法的主要实施部分，如颈部的提牵法、三定旋转扳法等皆属于此。但在临证时，根据具体情况掌握轻重适度。刘教授强调，一个好的骨伤科医师就应掌握松活得宜、适可而止[7-9]。

所谓“巧”，即轻巧、巧妙之意，是手法是否成功的关键。在手法治疗过程中，刘教授主张用巧力、寸劲，反对用拙力和暴力。医师不仅要尽可能地采取合适的体位，而且借助自身的重力、腰力、腿力、手力并用，达到省力的目的。同时还强调平常必须多练习点、按、揉、捏、推、拿、弹、抖、搓等基本功，这是手法能调理人体气血的关键所在，需要操作者持之以恒的长久练习功法[7-9]。

在颈椎手法操作过程中，都需要做到“准确”“持久”“柔和”，在准确的辨证、立法基础上施术，具体手法操作要连续、持久，手法操作应轻重适度，切忌强暴粗鲁。

4 颈椎病的辨证论治及用药特点

刘教授针对神经根型颈椎病的诊疗，在传承“筋骨并重”理论的同时又强调“治病求本”，即在治疗疾病的过程中探寻发病的根本原因、探求疾病的本质[10]。根据颈椎病气血不和病理基础，治疗上首重气血，其次也非常重视筋骨互用平衡论[9]。中医学“筋出槽”和“骨错缝”的“筋骨平衡”理论为理筋、正骨手法治疗颈椎病提供了理论基础[11-12]。目前学者们一致认为，颈椎“骨错缝，筋出槽”是“结构异常”和“功能异常”二者的结合，其诊断也应该以上述两方面作为基础。骨错缝既存在影像学检查的结构异常，又存在不同程度的功能障碍[13]。因此，临床上治疗神经根型颈椎病，应根据其症状体征不同，使用手法治疗重在舒筋、正骨，通过理筋类手法对颈部肌群进行松解，解除肌肉痉挛，调节颈部动力平衡；继而用相应的正骨手法来改善小关节错缝，松解深部组织粘连和滑膜嵌顿，释放椎间盘内源性压力，减轻周围血管、神经性刺激等。调整脊柱及其相关组织结构病理和功能病理，从而达到改善筋骨关系，脊椎关节位置复常，最终恢复到“骨正筋柔”“筋骨和合”“气血流畅”的正常状态[14]，恢复颈椎的正常功能。

除了以手法治疗为基础治疗以外，刘教授也非常重视药物配合治疗。纵观神经根型颈椎病的病因病机不离气血，其次注重外邪阻络[13]，因此针对气血亏虚证、痰湿阻络证、气滞血瘀证、肝肾不足证，其药物治疗也多采用补益气血、化痰祛湿、活血祛瘀、补益肝肾的方药，其常用药物包括逍遥竹、当归、鸡血藤、延胡索、制香附、枸杞子、桑寄生等。同时刘教授根据太阳经循行特点，认为太阳经脉痹阻不通是颈椎病发病的关键，正如《伤寒论》“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”[15]，因此选用葛根汤加减治疗风寒痹阻证神经根型颈椎病，临床中取得了满意的临床疗效。

此外，基于经络理论，在手法操作过程中，也非常注重辨证取穴，治疗神经根型颈项部主穴为风池、曲池、悬钟、天柱等，还可以根据患者的兼证取配穴治疗，如风寒痹阻证取合谷、列缺；气血亏虚证取气海、血海；痰湿阻络证取丰隆；气滞血瘀证取膈俞、合谷；肝肾不足证取肝俞、肾俞等[16]。

5 愈后注重良好医患关系及后期的康养防护

除了颈椎病的治疗外，刘教授还非常重视颈椎病的预防与调护。现代社会由于手机、电脑等电子产品的普及，使得颈椎病的发病人群呈现年轻化的趋势，发病率逐年高升。基于“未病先防，既病防变”的“治未病”思想、“医患合作”的中医骨伤科治疗原则及对情志影响病情预后的认识，刘教授特别重视对患者的健康宣教、功能锻炼指导及心理疏导[17]。刘教授首先明其医理，使患者对颈椎病有正确的认识，建立信心，并指导患者在日常生活中应避免长期低头的姿势，使用电脑、手机工作每超过1 h，即应休息15 min以上，起身活动筋骨，达到身心的全面放松；每日早晚如有闲余，还应挤出30 min时间在户外做抬手摆臂、扭腰错步的行走动作，不仅能够增加整个脊柱的稳定性，避免出现慢性劳损合并肩、腰、腿的疼痛，还能有效缓解某些患者因疾病引起的焦虑、忧郁的症状。睡眠是人不可或缺的生存保证，充分利用睡眠时间矫正颈椎异常的生理曲度甚为重要。刘教授指导患者使用自主研发的气囊矫正枕，既可以在平时与睡前通过拱形枕体给予颈部的支撑与力学矫正，又可以在入睡时调整为普通的枕头，提供整晚的安眠。此外，还嘱托患者注意颈部保暖，避免风寒，尤应注意夏季空调的冷风，其害甚胜秋冬之寒。

6 注意事项

刘教授认为在进行提牵松活法九步骤前应注意以下几点：1）通过颈部影像学明确颈椎病类型，脊髓型颈椎病患者避免进行扳法，可采用轻巧的调整手法；2）针对患有中重度骨质疏松的患者，操作手法和力度应在达到疗效下尽量轻柔，避免骨折发生；3）患者因紧张或其他因素导致颈部僵直无法松弛时，切忌强硬旋转扳法，同时不可过于追求扳法后的“咔哒”声，避免造成颈部严重损伤；4）有习惯性肩关节、肘关节、腕关节脱位者，慎用前臂牵抖法。

7 验案举隅

患某，男性，72岁，因“颈部疼痛伴右上肢放射痛3年，加重1月”就诊，自述曾确诊颈椎病，至今3年余；1月前曾发落枕，稍事休息后未做处理。后颈部疼痛逐渐加重，活动不利，渐觉右上肢无法主动抬起，经口服药物及理疗治疗后症状仍未缓解，夜间痛甚，无法入睡，遂至外院就诊。行颈椎CT示：颈4/5，5/6椎间盘突出，神经根受压，口服扶他林后症状无明显缓解。体检可见颈项部僵直，颈部生理曲度变直，颈部及肩周广泛压痛（+），并放射至右上肢，椎间孔挤压试验（+），放射至右前臂尺侧，右侧臂丛牵拉试验（+），肌腱反射左侧正常，右上肢肌力减弱，感觉正常，双侧Hoffmann（-）。患者面色晦暗，神疲乏力，舌质红，苔薄白，脉沉弦。诊断为：颈椎病（神经根型），肝肾亏虚、气血不和、寒湿阻络证。予以补益肝肾，调气血、祛湿止痛治疗。初诊遂三步九法治疗，右侧肢体重用拔伸牵抖法、肩臂部拿捏法，治疗持续30 min，并给予葛根汤加减（葛根12 g，桂枝6 g，生姜9 g，炙甘草6 g，芍药6 g，大枣10枚，制香附10 g，枸杞子20 g，桑寄生15 g，茯苓15 g，当归 20 g，川芎10 g，伸筋草10 g，逍遥竹10 g，夜交藤20 g）内服，外敷太极膏、配合理疗仪治疗。每周2次，4次为1疗程。1个疗程后复诊，颈肩部及右上肢疼痛明显减轻，右肩部疼痛范围及程度较前减轻，左上肢疼痛基本消失，舌质红，苔薄白，脉弦涩较前好转。继续给予中药口服，处方：葛根12 g，炙甘草6 g，芍药6 g，逍遥竹10 g，制香附10 g，枸杞子30 g，桑寄生16 g。继服7剂后症状消失。

按：临床很多医生认为颈椎病是局部疾病，忽视人体是一个有机的整体，注重有形的颈部筋骨平衡调理而忽视内在的气血调理，重视血瘀而忽视痰阻。本例患者根据现代医学诊断可确诊为神经根型颈椎病，而根据其病史、颈肩部的疼痛及舌脉辨证为肝肾亏虚、气血不和、寒湿阻络证，故予以除湿止痛、调气血、补益肝肾的药物，在葛根汤的基础之上加入活血、止痛的药物，温经通络；加入茯苓等祛湿利水的药物，还能减轻神经根受压产生的神经根水肿的情况；加入枸杞子、桑寄生等补肝肾的药物，培补元气。同时嘱咐患者治疗期间限制颈部活动，一定注意保暖防风寒，疼痛缓解后可循序渐进地逐步加强颈部及双侧肩背部的功能锻炼。