真武汤合葶苈大枣泻肺汤辅助治疗慢性心力衰竭急性失代偿期疗效观察*

耿 艳 胡柏生 姜 颢

（上海中医药大学附属曙光医院宝山分院，上海 201900）

心力衰竭（HF）是各种心脏病的终末阶段，据不完全统计，每年因心力衰竭而住院的患者超过百万，其病死率和再入住院率居高不下[1]。慢性心力衰竭急性失代偿期亦称急性失代偿性心力衰竭（ADHF），是急性心衰的主要临床类型，约占80%，患者多表现为气短、胸闷、乏力、心慌、液体潴留等症状[2-3]，若不予以及时有效干预，则会严重威胁患者的生命安全。目前西医治疗ADHF以利尿药、扩血管、强心剂等药物为主，可有效缓解患者的临床症状和改善其血流动力学，但其整体疗效和再入院改善效果并不明显[4]。有研究发现中医药治疗ADHF患者可进一步提高治疗效果[5]，改善预后。真武汤是出自《伤寒论》治水饮的经方，葶苈大枣泻肺汤则是出自《金匮要略》，其具有泄肺祛痰、利水平喘的功效[6]。本研究主要观察真武汤合葶苈大枣泻肺汤辅助治疗ADHF的临床疗效，以期为临床治疗提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中关于ADHF的诊断标准[7]；中医诊断标准参照《中医内科学》[8]中阳虚水泛证的辨证标准。2）纳入标准：符合上述诊断者；年龄18～75岁者；NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，左心室射血分数（LVEF）＜40%者；自愿参与本次研究且签署知情同意书者；经医院伦理委员会批准者。3）排除标准：心源性休克、急性冠脉综合征、血流动力学极度不稳定者；严重心肌病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病等因素引起心衰者；合并呼吸衰竭、严重感染、甲亢等急性非心源性疾病者；未控制的糖尿病、凝血功能障碍者；合并严重肝肾功能不全、消化道疾病者；精神障碍或无法配合试验者。

1.2 临床资料 选取2019年10月至2021年9月笔者所在医院收治的ADHF患者86例为研究对象，按照其就诊顺序编号，采用随机数字表法将其分成观察组与对照组各43例。观察组男性25例，女性18例；年龄57～75岁，平均（63.49±1.34）岁；合并糖尿病9例，高血压病10例，高脂血症23例，其他1例；心功能分级Ⅲ级31例，Ⅳ级12例；Forrester分型湿暖型34例，湿冷型9例。对照组男性27例，女性16例；年龄59～75岁，平均（63.82±1.03）岁；合并糖尿病10例，高血压病11例，高脂血症19例，其他3例；心功能分级Ⅲ级29例，Ⅳ级14例；Forrester分型湿暖型32例，湿冷型11例。两组性别、年龄、合并基础病等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组参照《中国急诊急性心力衰竭单元建设与管理专家共识》[9]，予以西医标准化治疗方案，包括β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类药物、血管紧张素转换酶抑制剂等药物，心电图监测、积极治疗原发病、持续低流量吸氧、营养支持等。观察组在对照组基础上予以真武汤合葶苈大枣泻肺汤：茯苓、葶苈子各30 g，生白芍、生白术各20 g，大枣、淡附子各9 g，生姜6 g。加800 mL水煎煮取200 mL，每日1剂，分2次温服，中药饮片均由笔者所在医院煎药室提供制备。两组疗程均为7 d。

1.4 观察指标 比较两组心功能分级疗效、主要症状评分、血清学指标、左心功能指标、24 h尿量、6 min步行距离（6MWT）以及不良反应发生情况。1）心功能分级疗效：分为显效、有效、无效3个等级。显效：患者临床症状、体征较治疗前明显改善，NYHA分级提高2级及以上。有效：患者临床症状、体征较治疗前部分改善，NYHA分级提高1级，不足2级。无效：未达到以上标准者。总有效率=（显效+有效）÷总例数×100%。2）主要症状评分[10]：对两组治疗前后的气短、乏力、心悸、浮肿等主要症状进行量化评分，由无到重分别记0～6分，得分越高提示症状越严重。3）血清学指标：分别采集两组治疗前后的外周静脉血样本，采用罗氏公司生产的全自动电化学发光仪及其配套试剂检测N端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，采用ELISA法检测两组治疗前后的白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，操作严格遵循试剂盒说明书进行。4）左心功能指标：采用彩色超声诊断仪检测两组患者治疗前后的左心功能指标水平，包括左室射血分数（LVEF）、左室舒张末径（LVEDD）以及心脏每搏量（SV）。5）记录两组 24 h尿量、6 min步行距离（6MWT）。6）安全性评价：记录两组不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（）表示，比较采用t检验。计数资料以例数或%表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能分级疗效比较 见表1。观察组心功能分级总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组心功能分级疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后主要症状评分比较 见表2。两组治疗前气短、乏力、心悸、浮肿症状评分比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后气短、乏力、心悸、浮肿症状评分均较治疗前明显下降（均P＜0.05），且观察组治疗后气短、乏力、心悸、浮肿症状评分均低于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后主要症状评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后主要症状评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后气短5.18±1.23 2.14±0.39*△5.39±1.14 3.18±0.45*乏力5.38±1.39 1.88±0.54*△5.41±1.42 2.46±0.81*心悸5.42±1.62 2.18±0.49*△5.37±1.67 2.79±0.82*浮肿5.12±1.25 1.97±0.31*△5.33±1.31 2.45±0.58*

2.3 两组治疗前后血清学指标比较 见表3。两组治疗前血清NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平较治疗前均下降（均P＜0.05），且观察组治疗后NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平均低于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血清学指标比较（±s）

表3 两组治疗前后血清学指标比较（±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NT-proBNP（ng/L）921.59±110.56 205.14±41.58*△924.57±108.14 239.07±65.41*IL-6（ng/L）31.56±2.89 10.16±0.87*△31.78±2.76 13.71±1.45*hs-CRP（mg/L）12.58±1.56 6.18±0.33*△12.71±1.48 10.12±0.84*

2.4 两组治疗前后左心功能指标比较 见表4。两组治疗前LVEF、LVEDD、SV水平比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后LVEF、LVEDD、SV水平较治疗前均有改善（均P＜0.05），且观察组治疗后LVEF、SV水平高于对照组，LVEDD水平低于对照组（均P＜0.05）。

表4 两组治疗前后左心功能指标比较（±s）

表4 两组治疗前后左心功能指标比较（±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVEF（%）43.84±2.57 53.81±3.68*△43.64±2.61 48.55±3.11*LVEDD（mm）54.58±2.56 47.46±1.12*△54.17±2.77 49.91±1.87*SV（mL）50.14±1.27 61.33±2.39*△50.39±1.19 58.74±1.64*

2.5 两组治疗前后24 h尿量、6 MWT比较 见表5。两组治疗前24 h尿量、6 MWT水平比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后24 h尿量、6 MWT水平较治疗前均增加（均P＜0.05），且观察组治疗后24 h尿量、6 MWT水平均高于对照组（均P＜0.05）。

表5 两组治疗前后24 h尿量、6 MWT比较（±s）

表5 两组治疗前后24 h尿量、6 MWT比较（±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后24 h尿量（mL）556.87±51.81 2 257.41±262.18*△554.24±53.18 1 897.61±131.58*6 MWT（m）154.56±24.94 296.77±78.91*△153.77±25.89 231.74±65.27*

2.6 两组不良反应发生情况比较 两组治疗期间未见明显肝肾功能异常，未出现严重不良反应。

3 讨论

中医古籍中并无“心力衰竭”这一病名，根据其气喘、心悸、乏力、水肿等临床症状和体征，可将其纳入“心水”“心咳”“喘证”“水肿”等范畴，《素问·逆调论》中记载“有得卧，行而喘者；有不得卧，不能行而喘者；有不得卧，卧而喘者”。急性期心衰患者多表现为频发咳嗽、极度呼吸困难、肺部遍布湿啰音、咯大量白色或血性泡沫状痰液等症状。中医证型以阳虚水泛证较为常见[11]，多认为该病病机在于本虚标实，气虚、阳虚为本，血瘀、水停为标，阳虚无以温化水饮，水上凌于心，水溢四肢，阳虚水寒，阻碍气机，不通则痛，进而出现气喘、心悸、乏力、水肿等症状[12-13]。《伤寒论》中指出“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。而葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》，《删补名医方论》中记载“肺痈喘不得卧及水饮攻肺喘急者，方中独用葶苈之苦，先泻肺中之水气，佐大枣恐苦甚伤胃也”，具有泄肺祛痰、利水平喘的功效。

本研究将真武汤合葶苈大枣泻肺汤应用于ADHF患者治疗中，方中附子温肾补火助阳，为君药。白术健脾益气，配伍附子以大补元阳；茯苓健脾宁心，与附子相配，可加强温阳利水功效；葶苈子泻肺平喘、利水消肿，三者共为臣药。佐以大枣，顾护胃气，以养脾土；白芍可使心气通畅，脾气健运，还又可防止姜附过于温燥。诸药合用共起温阳健脾利水、泻肺下气平喘之功效。

现代药理学研究发现，真武汤可通过调节TGF-β/JNK信号通路进而改善慢性心衰大鼠的心功能，同时具有抑制心室重塑的作用[14-15]，但其单方多用于慢性心力衰竭患者的治疗中，而对于急性心力衰竭患者，目前临床上多联合其他方或在真武汤基础上进行加减治疗。葶苈大枣泻肺汤在减慢心率、增加心排血量、增强心肌收缩力、松弛血管平滑肌等方面具有较好效果[16]，两方合用可更好地发挥改善心功能、扩张血管等作用。

本研究结果示观察组心功能分级总有效率高于对照组；相较于对照组，观察组治疗后气短、乏力、心悸、浮肿症状评分更低，NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平更低，LVEF、SV水平更高，LVEDD水平更低，24 h尿量、6MWT水平更高（均P＜0.05），表明真武汤合葶苈大枣泻肺汤辅助治疗ADHF患者，能够进一步提高心功能分级疗效，缓解患者临床症状，改善炎症指标和心肌损伤标志物水平，有助于保护心功能，增加尿量，延缓病情发展。现代医学研究发现[17]，当心衰患者体液潴留增加，会导致心室压力增大，此时心肌细胞则会分泌大量的NT-proBNP，因此通过检测NT-proBNP水平一定程度上能反映心肌损伤程度。同时炎症因子在ADHF的发生、发展中发挥着重要作用，通过观察IL-6、hs-CRP等指标可反映出机体病情严重程度[18-19]。本研究中观察组治疗后炎症指标、NT-proBNP水平低于对照组，进一步证实了真武汤合葶苈大枣泻肺汤在ADHF患者治疗中的应用效果良好。

综上所述，将真武汤合葶苈大枣泻肺汤应用于ADHF患者的治疗中，能够进一步提高心功能分级疗效，缓解患者临床症状，改善炎症指标和心肌损伤标志物水平，有助于保护心功能，增加尿量，延缓病情发展，且安全性良好，值得临床推广应用。但本研究未对患者进行长期的干预和远期疗效观察，有待进一步探讨其具体作用机制。