苓甘五味姜辛汤治疗慢性支气管炎急性加重期（风寒袭肺证）的临床观察*

徐 航 刘 攀 戴小华

（1.安徽省中西医结合医院，安徽 合肥 230031；2.安徽省中医院，安徽 合肥 230031）

慢性支气管炎以反复发作的咳、痰、喘为主要临床症状，是临床常见的呼吸道疾病之一。慢性支气管炎急性加重期的西医疗法以抗感染及对症治疗为主，虽然疗效确切，但其复发率较高。慢性支气管炎迁延不愈容易发展为慢性阻塞性肺疾病（COPD），进一步可累及心脏，据报道有些地区的慢性支气管炎患者中COPD的发病率竟高达49.5%[1]。中医将慢性支气管炎归属于“咳嗽”的范畴，咳嗽为急诊患者中最常见的疾病之一。慢性支气管炎有着复发率高的特征，因此对治疗方案和评价标准提出更高的要求，除控制临床症状外，降低复发率、缩短病程显得尤为重要。安徽中医药大学曾对省内中医药专家治疗慢性咳嗽的用药规律进行分析，结果显示除温肺止咳外，理中降逆类中药饮片使用的频次也较高[2]。笔者结合《素问》“胃逆肺寒”致咳理论提出理中温肺法治疗慢性支气管炎急性加重期（风寒袭肺证），并观察临床疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参考《内科学》中慢性支气管炎的相关诊断标准制定[3]；中医诊断标准和证型参考《中医内科学》中风寒袭肺型咳嗽[4]。纳入标准：符合中西医诊断标准和证型；年龄30～70岁；签署知情同意书。排除标准：患有严重的心脑血管疾病、肝肾功能不全者；伴有哮喘、肺癌、肺结核等其他呼吸道疾病者；有精神障碍者；妊娠或哺乳期妇女。

1.2 临床资料 选取2021年10月至2022年2月就诊于安徽省中西医结合医院急诊科的慢性支气管炎急性加重期患者70例，随机分为观察组与对照组各35例。观察组男性9例，女性26例；年龄30～70岁，平均（48.60±13.83）岁；病程3～20年，急性期病程5～14 d，平均（8.78±3.67）d。对照组男性11例，女性24例；年龄31～70岁，平均（46.22±13.42）岁；病程3～20年，急性期病程3～14 d，平均（9.21±2.92）d。两组在年龄、性别、病程等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组采用常规西医治疗，参考《咳嗽的诊断与治疗指南》[5]。观察组在此基础上运用理中温肺法，选用苓甘五味姜辛汤加减方，组成：茯苓15 g，薏苡仁20 g，甘草10 g，干姜10 g，生姜15 g，杏仁10 g，细辛3 g。饮片加水煎至200 mL，分早晚2次饭前1 h温服，共14 d。

1.4 观察指标 治疗前后分别观察两组白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、血清白细胞介素-6（IL-6）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）以及免疫球蛋白M（IgM）的水平。

1.5 疗效标准 参考2021版《咳嗽中医诊疗专家共识意见》[6]中所述寒性咳嗽的临床特点，并结合肺部听诊制定证候量化积分疗效评价标准：咳嗽频繁程度、畏寒、发热、痰量、气喘、舌诊、脉象以及干湿啰音程度共8项。依据病情轻重，舌诊和脉象对应0、1、2分，其他项对应积分为0、2、4分。对比两组治疗前后主要症状、体征及总积分情况。痊愈：症状基本消失，听诊无干湿啰音，积分减少≥90%。显效：症状明显改善，听诊干湿啰音明显好转，90%＞积分减少≥70%。有效：症状有改善，听诊干湿啰音稍好转，70%＞积分减少≥30%。无效：临床症状无变化或加重，听诊干湿啰音无好转，积分减少＜30%。有效率=（痊愈+显效+有效）÷总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS24.0统计软件。计量资料以（）表示，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后WBC、CRP及血清IL-6水平比较见表1。治疗后两组患者WBC、CRP、血清IL-6水平均有降低（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后WBC、CRP、IL-6水平比较（±s）

表1 两组治疗前后WBC、CRP、IL-6水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=35）对照组（n=35）时间治疗前治疗后治疗前治疗后WBC（×109/L）13.92±4.15 5.53±1.91*△14.11±3.46 7.24±2.62*CRP（mg/L）16.65±2.54 4.52±3.22*△15.06±4.95 6.74±2.09*IL-6（ng/L）53.44±8.77 30.62±4.55*△51.36±6.01 35.16±6.63*

2.2 两组治疗前后血清IgG、IgA、IgM水平比较 见表2。治疗后两组患者IgG、IgA、IgM水平均降低，其中观察组IgA、IgM明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血清IgG、IgA、IgM水平比较（g/L，±s）

表2 两组治疗前后血清IgG、IgA、IgM水平比较（g/L，±s）

组别观察组（n=35）对照组（n=35）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IgG 15.08±3.66 9.03±2.17*14.73±4.81 8.95±3.50*IgA 2.49±0.31 1.97±0.14*△2.52±0.23 1.41±0.18*IgM 1.89±0.21 1.56±0.35*△1.93±0.39 1.28±0.15*

2.3 两组治疗前后主要症状、体征及证候量化积分比较 见表3。治疗后两组主要症状、体征及证候量化积分均降低，且观察组积分明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后主要症状、体征及证候量化积分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后主要症状、体征及证候量化积分比较（分，±s）

组别观察组（n=35）对照组（n=35）时间治疗前治疗后治疗前治疗后咳嗽3.08±1.78 0.74±0.29*△2.94±0.85 1.12±0.50*畏寒2.25±0.96 1.06±0.42*△3.14±1.31 1.49±0.61*痰量2.36±0.57 0.57±0.22*△2.28±1.09 0.83±0.36*啰音2.83±1.44 0.60±0.38*△3.13±1.27 0.95±0.65*总分18.54±2.68 4.51±2.45*△17.97±2.51 6.65±2.69*

2.4 两组临床疗效比较 见表4。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

中医将慢性支气管炎归属于“咳嗽”的范畴，认为是肺气上逆所致，多由外感邪气、饮食不节等因素诱发，治法以降逆止咳为主。慢性支气管炎的复发率较高，与机体的正气不足有关，这归咎于降逆止咳为主的治法“重标轻本”，没有顾及患者反复发病的内在因素。《素问·咳论》载“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，因此应从整体、更深层次的原因去分析慢性支气管炎的发病机制。《四圣心源·咳嗽根源》载“咳嗽者，肺胃之病也”[7]，黄元御将肺病和胃病共同作为咳嗽最基本的根源，这源于肺和胃的生理关系。机体的精气源于胃，由肺四布全身。如《素问·经脉别论篇》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。由此可知肺病之源或在于胃，咳嗽之根也可能由胃疾引起。正如《素问·咳论》云“其寒饮食入胃，从肺脉上至肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳”。认为肺之咳嗽，其根源在内为“胃寒而逆”，在外为“外邪客之”，指出“胃逆肺寒”为导致咳嗽的主要原因之一。慢性支气管炎的急性加重期多在秋冬季节出现，此时天气转凉，患者机体免疫力偏低，对外界的适应能力下降，因而急性加重，这也同“胃逆肺寒”致咳理论高度契合。

基于上述理论，慢性支气管炎的病位应在胃、肺，胃为气机下降之枢纽，影响肺的肃降功能。前医论述中焦与咳嗽的关系，落脚点多在脾同肺上，以“痰”为中心，而忽略“胃”对气机的影响。《四圣心源·咳嗽根源》载“咳证缘土湿胃逆，肺金不降……稍感风寒，闭其皮毛，肺气愈郁，咳嗽必作”[7]。基于此，笔者认为慢性支气管炎虽因外感邪气诱发，而胃气不降，胃气上逆影响肺的肃降才是其发病的内在因素。因此根据“胃逆肺寒”致病，提出应用理中温肺法治疗慢性支气管炎。理中即祛土湿、转胃逆，温肺为散外感风寒之邪，将理中和温肺两种治疗方法相结合应用于慢性支气管炎急性加重期是本研究的指导思想。据报道单独使用温肺或理中的方法治疗慢性支气管炎也能取得较好的临床效果[8-9]，这给理中、温肺相结合治疗慢性支气管炎提供了临床依据。观察方剂选用苓甘五味姜辛汤依理中温肺法进行加减，该方前期临床应用治疗慢性支气管炎的报道较多，疗效确切[10]。根据“祛土湿、转胃逆、温肺寒”的思路，从原方中减去有收敛肺气之意的五味子，改加杏仁宣肺理气，有减“收敛”增“外散”的功用，以助药力达表祛邪。另加生姜、薏苡仁祛除寒湿之气，温里散表，使胃逆得降。合原方中茯苓、甘草、干姜、细辛，诸药共用，达到温通三焦，理中降气，兼散外寒之功。使入胃之“寒饮”得化，气机通畅，风寒邪气得散，方简意明，标本同治。

研究表明，慢性支气管炎急性加重期与气管上皮细胞释放大量的炎性因子有关，而这些因子会加重机体的炎性反应[11-12]，因此本研究选用WBC、CRP及血清IL-6和证候量化积分作为疗效观测指标。研究结果显示，两组患者的WBC、CRP、血清IL-6水平，主要临床症状、体征以及证候量化积分治疗后均有所降低，且观察组明显低于对照组。提示理中温肺法联合常规方案治疗慢性支气管炎急性加重期能更好地降低炎症反应，有效控制感染，减轻气道损伤，促进病情恢复。血清Ig水平的高低同机体免疫力呈正相关，IgG、IgA、IgM为Ig的主要类型。慢性支气管炎急性加重期时血清Ig因炎性刺激常出现升高[13]，而在非急性加重期的慢性支气管炎患者机体中，血清Ig水平会维持在较低的水平[14-15]。因此我们推测，血清Ig水平偏低导致机体在炎症早期的清除能力下降，也可能是慢性支气管炎反复发作的原因之一。本研究结果也提示，经过14 d的治疗后，相比对照组，观察组在炎性因子及证候量化积分改善占优的情况下，血清IgA、IgM的水平高于治疗组，表明机体在炎症水平较低的情况下，血清Ig维持相对较高的水平可能会对慢性支气管炎的预后有一定的促进作用。

综上所述，理中温肺汤法可明显缩短慢性支气管炎急性加重期（风寒袭肺证）的病程，减轻患者的临床症状，改善预后。下阶段本课题组将继续跟踪患者，进一步评价理中温肺汤法对慢性支气管炎预后的情况，期待提供更直接的证据。