2017—2020年成都某基层医院儿科病区病原菌分布及耐药性变迁

王群 孙杨 杨伟 谢丽蓉 叶梅毅

(成都市大邑县人民医院检验科，成都 611330)

儿科患者由于自身免疫力低、耐受力弱、屏障功能不成熟，易发生细菌性感染，并且受到抗生素使用限制(如氨基糖苷类、磺胺类和喹诺酮类)，因此儿童抗感染治疗比成年患者难度大。2014年世界卫生组织(WHO)提出全球新生儿死亡人数中约1/3是由感染引起[1]。新生儿感染性疾病(包括肺炎、脑膜炎和败血症等)是造成全球疾病负担的一大重要因素，与AIDS相似[2]。由于受经济水平、医疗条件、抗生素选择种类等因素影响，不同地区、医院、科室的病原菌分布和耐药性不同，并且具有时间阶段性，因此了解具体科室某时间段的病原菌检出特点、耐药性变迁规律有助于为临床提供更具针对性的抗感染治疗方案。本研究回顾分析了2017年1月至2020年3月儿科病区病原菌检出情况及耐药趋势变化，旨在了解儿童感染常见病原菌的分布及耐药性变迁，指导抗生素的合理使用，减少或延缓多重耐药菌的产生。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集2017年1月至2020年3月本院儿科(包括新生儿和普儿病区)分离的菌株资料，剔除重复菌株(分离自同一患者相同部位)及非无菌部位的正常菌群。

1.2 耐药分析菌株纳入标准

上呼吸道标本：β-溶血链球菌；下呼吸道标本：致病菌及呈优势生长的条件致病菌；粪便标本：肠道致病菌；尿液标本：菌落计数＞104(cfu/mL)，并且细菌种类≤2种。血液标本：根据血培养报阳时间、报阳瓶数、患者临床症状以及其他实验室检查等综合判断是否为致病菌。

1.3 耐药分析菌株排除标准

重复菌株及非无菌部位分离到的皮肤正常菌群。

1.4 菌株鉴定及药敏试验

采用Vitek 2 Compact自动化鉴定及药敏分析仪，联合KB法或E-test法作补充，操作和结果判读参照美国CLSI 2020年标准[3]。质控菌株：ATCC25922和ATCC25923来自中国国家卫健委临床检验中心。

1.5 统计学分析

使用WHO推荐的细菌耐药性监测数据处理软件WHONET5.6分析。采用SPSS21.0进行统计学分析，计数资料间的差异性比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布

2017年1月至2020年3月儿科病区共检出845株致病菌，其中革兰阳性菌486株(57.5%)，革兰阴性菌359株(42.5%)，前5位分离株依次为：金黄色葡萄球菌394株(46.6%)，大肠埃希菌160株(18.9%)，肺炎克雷伯菌42株(5.0%)，阴沟肠杆菌30株(3.6%)和流感嗜血杆菌25株(3.0%)。

2.2 不同分离部位主要致病菌分布

845株致病菌中， 87.1%分离自呼吸道标本，其中下呼吸道标本415株(49.1%)，上呼吸道标本321株(38.0%)；分泌物标本31株(3.7%)，尿液和粪便标本均为26株(各占3.1%)；血液标本24株(2.8%)；脓液和渗出液均仅1株(各占0.1%)。

如表1所示，呼吸道标本中，分离率最高的前3位依次为金黄色葡萄球菌(51.5%)，大肠埃希菌(16.7%)和流感嗜血杆菌(6.4%)，其次为化脓性链球菌36株(4.9%)；分泌物标本中，分离率最高的是大肠埃希菌(35.5%)；粪便标本中，沙门菌属分离率最高(73.1%)；尿液和血液中，均为大肠埃希菌分离率最高(61.54%和41.7%)，且脓液和渗出液分离的2株细菌均为大肠埃希菌。

表1 不同标本分布及前3位致病菌分析(%)Tab.1 Distribution of different specimens and analysis of the top 3 pathogenicbacteria (%)

2.3 肠杆菌目细菌耐药性分析

如表2所示，肠杆菌目细菌共分离到280株，其中新生儿组191株(68.2%)，非新生儿组89株(31.8%)。分离率最高的前3位分别为大肠埃希菌(57.1%)、肺炎克雷伯菌(15.0%)和阴沟肠杆菌(10.7%)。3种肠杆菌目细菌中，大肠埃希菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢曲松的耐药率均＞30%；肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦和头孢唑林耐药率＞30%，对Ⅲ代头孢如头孢曲松、头孢他啶耐药率较低。阴沟肠杆菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林天然耐药，对Ⅲ代头孢和氨基糖苷类耐药率均＜15%。未检出对碳青霉烯类耐药菌株。2017年至2019年，肠杆菌目细菌对氨曲南、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢噻肟耐药率分别从4.1%、8.2%、6.1%、20.4%和6.1%上升至11.4%、19.0%、14.3%、21.0%和21.0%。产ESBLs菌株检出率从2017年10.2%上升至2019年21.0%。

表2 肠杆菌目细菌前3位分离株耐药情况[株(%)]Tab.2 Drug resistance of the top 3 isolates of Enterobacterales[n(%)]

肠杆菌目细菌中，共分离到19株沙门菌属，均来自普儿病区，其对氨苄西林耐药率＞90%，对复方磺胺甲恶唑耐药率为73.7%，对环丙沙星和左氧氟沙星耐药较低(＜15%)。

2.4 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)耐药性分析

如表3所示，葡萄球菌对青霉素总体耐药率较高(95.9%)，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素耐药率分别为91.4%(360株)和100%(18株)，MRSA和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率分别为28.9%(114株)和77.8%(14株)。金黄色葡萄球菌对庆大霉素、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率较低，均＜15%；对阿奇霉素、克林霉素和红霉素的耐药率较高，均＞50%。CNS耐药率相对较高，对阿奇霉素、环丙沙星、庆大霉素和左氧氟沙星的耐药率分别为88.9%、50.0%、27.8%和33.3%。未发现利奈唑胺和万古霉素耐药的葡萄球菌。2017—2019年，金黄色葡萄球菌对环丙沙星、庆大霉素、青霉素耐药率分别从3.6%、10.9%和36.4%上升至7.2%、12.8%和89.4%；2017至2019年MRSA分离率逐年增高，其中2017年为16.4%(9/55)，2018年为22.4%(26/116)，2019年为32.2%(58/180)，差异具有统计学意义(χ2=6.457，P=0.040＜0.05)。

表3 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌分离株耐药情况[株(%)]Tab.3 Resistance of Staphylococcus aureus and coagulase-negative Staphylococcus isolates [n(%)]

新生儿组金黄色葡萄球菌耐药率较高，其中阿奇霉素、克林霉素和红霉素耐药率分别为61.6%、57.8%和61.6%，高于非新生儿组的56.3%、55.6%和57.1%，庆大霉素和苯唑西林耐药率在新生儿组分别为12.7%和32.8%，高于非新生儿组的10.3%和20.6%。此外，新生儿组和非新生儿组MRSA检出率分别为32.8%和20.6%，新生儿组MRCNS检出率为64.7%(17株)，非新生儿组检出1株MRCNS。

2.5 肺炎链球菌、化脓性链球菌耐药性分析

共分离到24株肺炎链球菌，其中21株来自呼吸道标本，3株来自血液标本。肺炎链球菌对四环素、红霉素和复方磺胺甲恶唑耐药率较高，分别为79.2%、58.3%和54.2%，对氯霉素、左氧氟沙星和莫西沙星总体耐药率较低(＜15%)。化脓性链球菌共分离到40株，其中36株来自呼吸道标本，化脓性链球菌对阿奇霉素、克林霉素和四环素的耐药率较高，分别为95.0%、67.5%和82.5%，对环丙沙星和左氧氟沙星耐药率较低，分别为30.0%和25.0%，对头孢噻肟耐药率为2.5%。未发现对青霉素和万古霉素耐药的分离株。

2.6 流感嗜血杆菌、肠球菌属耐药性分析

流感嗜血杆菌共分离到47株，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、复方磺胺甲恶唑阿奇霉素、四环素和环丙沙星的耐药率分别为85.1%、66.0%、44.7%、23.4%、21.3%和4.3%。10株肠球菌(包括6株屎肠球菌和4株粪肠球菌)主要分离自尿液(9株，90.0%)，对红霉素、克林霉素、四环素、高浓度庆大霉素和高浓度链霉素的耐药率分别为70.0%、60.0%、60.0%、40.0%和30.0%。未发现对利奈唑胺和万古霉素耐药的肠球菌。

3 多重耐药菌分析

3.1 产ESBLs肠杆菌目细菌分析

表4显示，280株肠杆菌目细菌中，共分离到58株ESBLs阳性菌株，包括53株大肠埃希菌和5株肺炎克雷伯菌。其中2017年分离率为22.4%，2018年25.8%，2019年21.0%。新生儿组共检出肠杆菌目细菌186株，其中ESBLs阳性菌株42株(22.0%)；非新生儿组共检出85株肠杆菌目细菌， ESBLs阳性菌株占18.0%(16株)。产ESBLs肠杆菌目细菌对氨苄西林、头孢曲松、头孢唑林耐药率均＞95%，对氨曲南、复方磺胺甲恶唑和头孢噻肟耐药率较高，均＞50%，对环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素和妥布霉素耐药率相对较低，均＜50%。产ESBLs肺炎克雷伯菌对氨曲南、头孢曲松、头孢噻肟耐药率均＞80%，对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药率较低，均＜20%。未分离出耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌。

表4 产ESBLs肠杆菌目细菌耐药情况对比(%)Tab.4 Comparison of drug resistance of Enterobacterales producing ESBLs (%)

3.2 MRSA耐药分析

表5显示，394株金黄色葡萄球菌中，共分离到114株MRSA。新生儿组共检出金黄色葡萄球268株，其中MRSA占32.8%(88株)，非新生儿组共126株金黄色葡萄球菌，MRSA占20.6%(26株)。MRSA 组对阿奇霉素、克林霉素和红霉素的耐药率分别为92.1%、84.2%和92.1%，显著高于甲氧西林敏感株(MSSA)，分别为48.1%、47.4%和48.4%，MRSA组对复方磺胺甲恶唑和环丙沙星的耐药率低于MSSA 组，提示复方磺胺甲恶唑和环丙沙星可作为治疗MRSA感染的一种有效抗生素方案。此外，MRSA组对四环素和庆大霉素的耐药率分别为34.2%和9.6%。

表5 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐药情况对比(%)Tab.5 Comparison of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) resistance (%)

4 讨论

本研究回顾性分析了2017—2020年儿科病区分离的共845株有效致病菌。分离前5位的为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和流感嗜血杆菌。85%以上标本来源于呼吸道，提示儿科患者易发生呼吸道感染，其中下呼吸道痰液标本来源比例高达49.1%，主要致病菌为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，而上呼吸道感染的主要致病菌为金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌。不同标本来源种类中，致病菌分布具有显著差异，其中金黄色葡萄球菌是呼吸道的最主要致病菌，大肠埃希菌是尿液和伤口分泌物的最主要致病菌，沙门菌属是引起儿科患者肠道感染的最主要致病菌。

金黄色葡萄球菌是引起皮肤、软组织等部位感染的常见致病菌，本研究显示金黄色葡萄球菌也是引起儿科患者呼吸道感染的重要病原菌。近年来，由于抗菌药物广泛及不规范使用，导致耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)分离率不断增加。本研究结果显示，2017至2019年MRSA分离率逐年增高，差异具有统计学意义。由于MRSA耐药性极强，对多种抗生素包括青霉素类和头孢菌素类高度耐药[3]，给临床预防和治疗带来了极大的挑战。本研究结果显示，儿科患者MRSA分离率为28.9%(114/394)，略低于近两年关于成人数据的报道(38.4%)[4]。此外，新生儿组金黄色葡萄球菌耐药率较非新生儿组高，这可能是由于新生儿患者呼吸道免疫防御系统及肠道微生态系统尚未健全，对病原菌的抵抗力较弱，并且受到部分抗生素使用限制，如氨基糖苷类(耳毒性和肾毒性)、氟喹诺酮类(关节软骨损害) 、氯霉素(灰婴综合征)及磺胺类(溶血性贫血)[5]。

肠杆菌目细菌是引起呼吸道、泌尿道感染的重要条件致病菌，感染的经验性治疗通常采用第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类，但该疗法对产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株效果欠佳。ESBLs是由质粒介导，从广谱β-内酰胺酶突变而来，可使细菌对多种 β-内酰胺类抗生素耐药的一类酶[6]；可水解头孢菌素和单酰胺类抗菌药物，并引起细菌对氨基糖苷类耐药[7]。近年来随着抗生素的大规模使用，ESBLs所致的耐药问题已成为临床治疗肠杆菌目细菌感染重难点。本研究结果显示，儿科患者呼吸道ESBLs阳性菌株总检出率为22.3% ，而大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs阳性检出率分别为32.5%和13.5%，与相关报道[8-9]一致。

肺炎链球菌主要定植于人体鼻咽部, 属于条件致病菌。当机体微环境破坏时, 可引起肺炎、心内膜炎和脓毒血症等[10]。全球每年有超过150万人死于肺炎链球菌感染的相关疾病，其中有2/3为5岁以下儿童[11]。研究发现5岁以下儿童中有25%～80%的鼻咽部位可携带肺炎链球菌，其携带时间与年龄密切相关[12]。近年来，由于空气质量的恶化使肺炎链球菌感染率逐年上升，且随着抗菌药物的不合理使用，耐药株不断出现[13]。本研究结果显示，肺炎链球菌和化脓性链球菌对四环素和红霉素耐药率较高，对其他多种抗生素如环丙沙星和左氧氟沙星总体耐药率较低(＜15%)，尚未发现对青霉素和万古霉素耐药的分离株。

沙门菌是引起儿童胃肠炎最常见的食源性病原菌之一[14]。研究表明，引起儿童腹泻的肠道病原体中沙门菌属检出率最高，临床特征可表现为胃肠炎、局部化脓性感染、伤寒和败血症等[15]。本研究结果显示，儿科病区肠道感染中沙门菌属分离率最高(73.1%)，并且耐药问题比较严重，对氨苄西林耐药率＞90%，对复方磺胺甲恶唑耐药率为73.7%，提示该类抗菌药物已不适用于我院治疗沙门菌属引起的肠道感染患儿。

新生儿及儿童易发生细菌性感染，而细菌耐药问题如：MRSA及产ESBLs肠杆菌目细菌对多种抗生素呈现高水平耐药，给临床抗感染治疗带来极大的挑战。不同年龄阶段人群病原菌种类及耐药菌检出率存在明显差异，新生儿组中MRSA和产ESBLs菌株检出率明显高于非新生儿组，且多重耐药菌检出率呈逐年上升趋势，故采取积极有效的措施以遏制临床耐药菌的产生和院内播散至关重要。