舌鳞状细胞癌浸润深度对颈淋巴结转移及预后的预测价值

夏莉莉，祝心怡，张溪微，李正江，刘绍严，鲁海珍，安常明

0 引言

舌癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤之一，约占口腔癌的1/3～1/2[1-2]。舌癌以舌鳞状细胞癌（tongue squamous cell cancer,TSCC）最为常见。好发于舌前2/3的舌侧缘、舌尖及舌背部的称为口腔舌鳞状细胞癌（oral tongue squamous cell cancer,OTSCC）。由于舌部丰富的血运和淋巴网络，TSCC以溃疡型或浸润型为主迅速生长且易早期发生颈部淋巴结转移。本研究通过分析73例T1/2OTSCC患者的临床资料，探讨OTSCC颈淋巴结转移的浸润深度截断值，分析影响颈淋巴结转移以及生存预后的相关因素，为预测颈淋巴结转移和手术治疗策略的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2003年1月—2019年12月于中国医学科学院肿瘤医院头颈外科治疗的73例原发性TSCC的临床资料。纳入标准：（1）原发灶在舌体部，经病理组织学检查确诊为T1/2的TSCC；（2）首次手术治疗且同期行颈部淋巴结清扫术，术前未进行放疗或化疗治疗；（3）无其他肿瘤病史；（4）手术病理HE切片保存完整，且可进行测量。排除标准：（1）非原发或合并其他肿瘤；（2）原发灶位于舌根处；（3）术前接受其他治疗或未行颈部淋巴结清扫。共纳入551例TSCC患者，依据上述标准排除：术前辅助治疗患者210例；非原发、其他肿瘤病史和舌根癌224例；未行颈部淋巴结清扫的患者14例；无原发灶病理切片的患者30例，最终纳入73例符合标准的患者，其中男性43例，女性30例，年龄28～83岁，中位年龄为55岁。本研究获得中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会批准。

1.2 病理学参数

病理诊断由病理科经验丰富的病理医师进行。

1.2.1 最大直径（tumor greatest diameter,TGD）在病理标本中，从肿瘤表面至最深处垂直测量肿瘤最大厚度。在溃疡型肿瘤中，将虚拟的肿瘤表面在溃疡底重建，测量溃疡底到肿瘤最深处的垂直末端的距离[3]，隆起型肿瘤需要测量外部肿瘤表面到浸润最深点的垂直距离。

1.2.2 浸润深度（depth of invasion,DOI）根据第八版AJCC分期手册的定义，借助于光学正置显微镜连接的计算机图像分析软件成像系统测量肿瘤浸润深度。DOI是将相邻正常鳞状上皮的基底膜两点做一直线，测量肿瘤浸润的最深点到此直线的垂直距离即为浸润深度。对于隆起型肿瘤需要测量浸润最深点与正常基底膜两点间所做的直线之间的垂直距离，排除基底膜以上的大小（图1A）；对于溃疡型肿瘤需要测量浸润最深点与正常基底膜两点间所做的直线之间的垂直距离，需要加上所缺损的大小（图1B）。以毫米（mm）为单位，选取多张切片上最深的浸润深度进行统计[3-5]。

1.2.3 神经浸润（perineural invasion,PNI）和淋巴细胞浸润程度（degree of lymphocytic infiltration）神经浸润指肿瘤细胞侵及神经外膜、神经束膜或神经内膜，或肿瘤细胞靠近或累及至少1/3圈神经周径[6]（图1C）。淋巴细胞浸润程度（图1D）定义为：轻度：癌周无明显的淋巴细胞浸润；中度：癌周有中等程度浸润的淋巴细胞，介于轻度和重度之间；重度:癌周有显著的淋巴细胞[7]。

1.2.4 最差侵袭方式5（worst pattern of invasion-5,WPOI-5）、肿瘤出芽（tumor budding,TB）WPOI-5为肿瘤生长方式中最差的一种，定义为在肿瘤卫星灶与距其最近的肿瘤灶之间的正常组织距离≥1 mm[8]（图1E）。TB通常被定义为位于肿瘤侵袭性前沿孤立的单个癌细胞或5个以下肿瘤细胞的细胞簇。（10倍物镜）沿着侵袭前沿观察10个单独的视野计数密度最高的、最具有代表性的单个视野，在20倍物镜（0.785 mm2）中计数出芽数：0～4个为低级别（图1F），5～9个为中级别（图1G），≥10个为高级别[9]（图1H）。

1.2.5 TNΜ分期标准 依据2017年第8版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）/国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC）口腔癌TNΜ分期标准并结合患者既往病理资料对所有患者进行分期。

1.2.6 复发标准 在患者接受第1次规范手术治疗后，至少6个月以后在原位和（或）颈部或远处的区域出现相同组织学来源的恶性肿瘤，记录患者复发症状，使用ΜRI、PET等影像学诊断以及最终的病理检查确诊复发。

1.3 治疗方法

单纯手术治疗57例，手术后放疗或化疗16例。手术治疗包括原发灶的切除和颈淋巴结清扫。单侧颈淋巴结清扫66例，双侧颈淋巴结清扫7例。

1.4 随访方法

对所有入选的患者进行随访，随访以电话或患者门诊复查的方式进行。随访开始于患者术后第一天，患者出院后每6月收集1次随访信息，随访截止于2021年06月。

1.5 统计学方法

采用SPSS25.0软件对数据进行统计学分析，计数资料用例数和率（%）表示，计量资料以均数±标准差表示。使用受试者工作特征曲线（ROC）预测颈淋巴结转移的TSCC浸润深度最佳截断值。应用单因素Logistic回归分析影响颈淋巴结转移的因素，将P＜0.05的因素纳入多因素Logistic回归分析，分析影响颈淋巴结转移的独立因素。卡方检验分析患者的复发与浸润深度的关系，Kaplan-Μeier法和Cox风险比例回归分析对TSCC患者进行生存分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TSCC患者的临床和病理特征

共纳入73例TSCC患者，其中T1期患者20例，T2期患者53例；高分化患者43例，中分化患者17例，低分化患者13例。患者临床和病理特征见表1。肿瘤DOI范围0.70～10.00 mm，中位浸润深度6.00 mm。有淋巴结转移者18例（占24.7%），中位DOI为8.00 mm（4.00～10.00 mm）；无淋巴结转移者55例，中位DOI为5.00 mm（0.70～10.00 mm），两者比较差异有统计学意义（P=0.003）。

表1 TSCC患者临床和病理特征Table 1 Clinicopathological characteristics of patients with TSCC

2.2 ROC曲线确定预测颈淋巴结转移的TSCC浸润深度最佳截断值

通过受试者工作特性曲线（ROC）确定预测颈淋巴结转移的DOI截断值为6.15 mm，AUC值为0.75（95%CI:64.1%～87.1%,P=0.001），敏感度为77.8%，特异性为63.6%，见图2。以截断值为界分为两组，DOI≤6.15 mm组39例，其中淋巴结转移4例（10.3%）；浸润深度＞6.15 mm组34例，其中淋巴结转移14例（41.2%），两者比较差异有统计学意义（P=0.004）。

2.3 影响TSCC颈淋巴结转移的危险因素

单因素分析表明，神经侵犯（perineural invasion,PNI）、病理分化程度、最大直径（2 cm～4 cm）和浸润深度（DOI＞6.15 mm）对颈淋巴结转移有显著的影响，见表2，而浸润深度（OR=4.117,95%CI:1.064～15.921;P=0.040）和病理分化程度（OR=2.527,95%CI:1.063～6.008,P=0.036）是影响颈淋巴结转移的独立因素，见表3。

表2 影响舌鳞状细胞癌颈淋巴结转移的单因素分析Table 2 Univariate analysis for neck lymph node metastasis in TSCC patients

表3 影响舌鳞状细胞癌颈淋巴结转移的多因素分析Table 3 Multivariate analysis for neck lymph node metastasis in TSCC patients

2.4 影响TSCC患者预后的危险因素

73例患者随访6～192月，平均随访时间61.9月，中位随访时间为58.0月。DOI≤6.15 mm组39例，6例局部复发，DOI＞6.15 mm组34例，4例局部复发（P=0.654）；两组区域复发分别为4例和11例，差异有统计学意义（P=0.020）；两组各有1例远处转移（P=0.922）。

73例患者1、3、5年的总生存率分别为91.8%、87.0%、78.3%，见图3。有淋巴结转移和无淋巴结转移患者的3和5年生存率分别为65.8%、94.1%和53.2%、87.4%（P=0.003），见图4。DOI≤6.15 mm组和DOI＞6.15 mm组的3和5年生存率为96.9%、75.7%和92.7%、61.3%（P=0.001），见图5。

单因素生存分析显示，PNI、病理分化程度、淋巴结包膜侵犯（extranodal extension,ENE）、肿瘤出芽（TB）、病理N分期和浸润深度（DOI＞6.15 mm）为影响患者预后的危险因素。Cox回归多因素分析，浸润深度＞6.15 mm、PNI和病理分化程度是影响预后的独立因素，见表4。

表4 影响舌鳞状细胞癌患者总生存的单因素和多因素分析Table 4 Univariate and multivariate analyses for overall survival of TSCC patients

3 讨论

TSCC根据解剖学结构，发生在舌前2/3部位的定义为舌体鳞状细胞癌即OTSCC，而发生于舌后1/3部位的定义为舌根鳞状细胞癌即口咽鳞状细胞癌，由于解剖部位不同则两者的治疗方法及预后也不相同[10]。本研究主要探究的患者为OTSCC。

大量研究表明，浸润深度是影响TSCC患者颈淋巴结转移和预后的重要因素[11-13]。O-charoenrat等[13]研究50例TSCC患者，发现DOI＞5.00 mm时易发生颈部淋巴结转移，且DOI＞5.00 mm是颈淋巴结转移和预后的独立影响因素。Tam等[12]研究了212例T1/2TSCC患者，结果表明肿瘤的DOI对颈部淋巴结转移和预后有很高的预测价值；212例患者颈淋巴结转移率为26%，通过ROC曲线得出DOI＞7.25 mm（AUC=0.721）较容易发生颈淋巴结转移；5年总生存率为77.8%，通过ROC曲线得出DOI为8.00 mm（AUC=0.598）时能预测TSCC患者5年的总生存率，DOI＜8.00 mm的患者5年生存率为83.4%，而DOI≥8.00 mm的患者5年生存率67.2%。本研究分析73例T1/2的TSCC，通过ROC曲线得出DOI最佳截断值为6.15 mm，AUC=0.75（95%CI:64.1%～87.1%,P=0.001），敏感度为77.8%，特异性为63.6%。通过单因素和多因素分析以及生存分析表明DOI＞6.15 mm是颈淋巴结转移和预后的独立影响因素。73例患者的淋巴结转移率为24.7%，DOI＞6.15 mm的患者颈淋巴结转移率（41.2%）明显高于DOI≤6.15 mm（10.3%）的患者。5年总生存率为78.3%，DOI＞6.15 mm的5年生存率（61.3%）低于DOI≤6.15 mm的患者（92.7%），结果与Tam等[12]相似，但得出的DOI截断值（DOI=6.15 mm）较Tam等（DOI=7.25 mm和DOI=8.88 mm）低。此外本研究还发现，DOI＞6.15 mm时OTSCC更易发生区域复发，控制区域复发是舌癌预后的关键[14]。本研究得出的预测颈淋巴结转移的浸润深度与以上研究结果不同，可能由于分析的口腔亚部位、肿瘤分期、浸润深度的测量方法以及以往将测量肿瘤厚度和浸润深度作为统一概念进行分析而造成。

本研究表明，病理分化程度、TB和PNI等也是OTSCC颈淋巴结转移和预后的影响因素。Kademani等[15]对215例鳞癌患者的研究显示病理分级与局部复发及远处转移显著相关。Larsen等[16]研究也表明病理分级与肿瘤复发及颈部淋巴结转移具有相关性。本研究中病理分化程度是淋巴结转移和预后的独立影响因素，分化程度越低淋巴结转移率越高，其中低分化舌鳞癌转移率53.8%，中分化舌鳞癌转移率35.3%，高分化舌鳞癌转移率11.6%，差异有统计学意义。

KarjoI等[17]通过一项Μeta分析表明较高TB与颈淋巴结转移和较差的预后显著相关。Bjerkli等[18]研究表明肿瘤出芽与淋巴结转移和生存率相关。而本研究中TB与颈淋巴结转移无明显相关性，但TB是预后的影响因素。可能由于本研究的样本量过少导致结果与以上不同。Xu等[8]分析了232例舌癌患者，表明WPOI-5与淋巴结转移和OS缩短相关，是OS的独立不良预后因素。与以上研究相同，本研究中WPOI-5是预后的影响因素，但与颈淋巴结转移无明显的相关性，可能是本研究的病理切片保存较久，HE染色褪色或者样本量过少等原因所致。大量研究表明，神经侵犯影响TSCC患者预后[19-20]，但也有研究表明神经侵犯与预后的关系不明确[21-22]，Andrew和Chen等研究表明PNI组织学鉴定本身仍不确定预后意义。而本研究结果PNI是生存预后的独立因素。

DOI分为临床DOI和病理DOI，本研究中只分析了病理DOI浸润深度预测颈淋巴结转移和预后的关系。而目前的研究发现临床浸润深度也能更好地预测颈淋巴结转移。临床浸润深度的评估有触诊、磁共振成像（magnetic resonance imaging,ΜRI）、电子计算机断层扫描（computed tomography,CT）等影像检查，其中ΜRI是理想的软组织检查方法。李明等[23]研究表明ΜRI测量的舌鳞状细胞癌浸润深度较为准确，比病理测量结果平均高估1.00～2.00 mm，其中T1加权像优于T2加权像。Fu等[24]研究表明，ΜRI测量的浸润深度和病理测量的浸润深度有很好的相关性，相关系数为0.77。ΜRI诊断病理DOI的准确率为67.9%。因此，可以利用预测淋巴结转移的病理浸润深度的截断值算出ΜRI图像上的阈值，在术前更好地对患者分期，以指导治疗的选择。对于肿瘤浸润深度超过阈值的患者，临床上应采取颈部淋巴结清扫。下一步本研究组争取通过术前的影像评估筛选需要颈部积极处理的患者。

综上所述，DOI是舌鳞癌患者颈部淋巴结转移和预后的重要影响因素，建议对于DOI＞6.15 mm的患者进行择区性淋巴结清扫以提高患者的生存率和减少患者的复发率。而TB、WPOI-5和PNI对舌癌的影响在不同研究中结果不同，需要在更大的样本量中进一步研究。