护士参与共治模式在胰岛素泵质量管理中的应用效果观察

吴伟林 孔利萍 孙莉 葛华英 贾庆梅 喻喆

胰岛素泵治疗是采用胰岛素输液装置持续地向患者皮下输注胰岛素的一种治疗方法。该方法可以模拟人体正常胰岛功能，能够有效地改善患者血糖波动的幅度，降低不良反应的发生率，对控制血糖有良好的效果[1-2]。但胰岛素泵体积小、价格昂贵，X线或磁场环境均会导致其发生故障。临床护士对胰岛素泵的有效管理可以延长泵的使用寿命。参与共治模式是一种由员工组成和参与的质量管理模式[3]。该模式让员工以企业的共同利益和发展为出发点，从自身角度解决问题，能够增进员工责任感，激发员工潜能，从而提高工作效率，达到管理成效[4]。护士参与共治是指赋权给护士、建立专业组织管理架构，为护士创造平等沟通合作机会，引导一线护士主动参与护理决策和管理的一种参与共治模式[5]。2019年3月开始，杭州市第一医院内分泌科运用护士参与共治模式提高了胰岛素泵使用规范率和护理管理质量，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年3月至2019年2月杭州市第一医院内分泌科收治的胰岛素泵治疗患者261例为对照组，采用常规护理管理模式；2019年3月至12月收治的胰岛素泵治疗患者275例为观察组，采用护士参与共治模式。纳入标准：符合1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准，且使用胰岛素泵治疗的患者。排除标准：意识障碍、认知缺陷者。对照组男148例，女113例；年龄40～85（59.82±11.75）岁；文化程度初中及以下131例，高中99例，大专及以上31例。观察组男151例，女124例；年龄39～83（60.59±11.26）岁；文化程度初中及以下133例，高中108例，大专及以上34例。两组患者性别、年龄、文化程度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用护理部-护士长-护士垂直管理体系，采用常规护理模式管理胰岛素泵，包括胰岛素泵相关知识的健康宣教及巡查、糖尿病患者健康教育，使用胰岛素泵期间严密监测患者血糖变化及穿刺点皮肤情况，以及患者出院后7～14 d内进行电话随访。

1.2.2 观察组 采用护士参与共治模式管理胰岛素泵，具体实施步骤如下。

1.2.2.1 成立胰岛素泵护士参与共治质量管理委员会 参与共治质量管理委员会是对临床照护、质量改进和护理实践提出建议并做出决策的组织[6]。胰岛素泵护士参与共治质量管理委员会成员招募要求：（1）自愿参加；（2）专科工作满3年；（3）本科及本科以上学历；（4）具有责任组长及参与科室质量改进项目的经历。成员选拔采取竞聘模式。本研究最终成立了共6名成员组成的参与共治质量管理委员会，其中委员会主席由1名高级责任护士担任，组员包括护士长、2名糖尿病专科护士及2名N3层级护士，委员会中2名成员为硕士研究生学历。

1.2.2.2 明确管理委员会成员职责 委员会主席负责委员会管理工作，包括收集胰岛素泵管理问题、拟定工作计划、各项胰岛素泵管理措施的分工及质量把控、评价总结等。护士长对委员会工作内容进行引导但不干涉，提供全方位的支持，负责资源保障、指导计划制订、适度评价及鼓励，并确保委员会成员参与并遵守医院护理质量管理章程[7]。糖尿病专科护士负责胰岛素泵管理规范的修订及培训、编写教育资料及访谈提纲、对临床护士实践提供指导、进行追踪检查评价。2名护士负责科研循证及临床实践。委员会制定的各项规范制度均由指定的委员会成员负责落实、监管。

1.2.2.3组织培训 委员会成立后，委员会主席对委员会的作用、架构、职责及运作方式方法进行人员培训；护士长邀请不同领域的质量管理专家就目标管理、持续质量改进、管理工具的选择与应用、文献检索与循证、数据统计与分析等进行人员培训。培训历时1周，主要集中在工作日下午，每次培训1～2 h，后续在实施过程遇到问题再进行针对性培训。

1.2.2.4 制订胰岛素泵质量标准与评价指标 以循证为依据结合医院专科护理质量标准完善胰岛素泵的管理制度、操作及维护规范、胰岛素泵报警及意外情况应急预案、患者管理及健康教育、血糖监测方案、质量标准与评价指标。

1.2.2.5 修订表单 以《中国胰岛素泵治疗护理管理规范》[8]为参考，结合现存的问题，委员会对护理工作中的表单进行修订与细化。主要内容如下：（1）将原有患者宣教单由单一的文字模式改为图文并茂的模式，增加可阅读性和趣味性，提高患者对胰岛素泵知识及注意事项的知晓率；（2）编制床边巡查记录单，提高护士巡查的全面性；（3）为避免胰岛素泵进入放射环境损坏，所有放射科检查单在检查前确认胰岛素泵已撤除才发放，并在检查单盖上“请确认胰岛素泵已撤除”红色印章，提醒放射科医生再次确认。

1.2.2.6 培训考核 通过理论授课、胰岛素泵工作坊、视频教育、应急及情景模拟演练、床边查房、个案分析、个别指导等方式对护士进行培训，并对每位护士进行胰岛素泵操作与相关知识考核，以达到学以致用的目的。

1.2.2.7 建立日常管理规范 （1）购置透明防水袋，将胰岛素泵放入袋中佩戴；（2）胰岛素泵纳入中危导管管理范畴，粘贴导管标识及床头挂警示牌；（3）药液抽吸、大剂量输注时落实双人核查；（4）设床边巡查单。包括建立每班巡查制度，观察记录胰岛素泵输注部位有无红肿、渗血等异常现象及输注管路有无扭曲、连接是否紧密等情况；核查基础率、餐前大剂量是否正确；检查胰岛素泵运行情况、剩余液量、电池量等；并对每次报警进行原因追查，以减少报警事件的发生。

1.2.2.8 质量追踪 采用操作跟踪、现场查看及访谈、查阅资料等方式进行质量评价。（1）操作跟踪：委员会成员每月随机跟踪胰岛素泵植入、巡查及撤泵操作各10人次，按照操作标准进行评价。（2）现场查看及访谈：胰岛素泵患者植入泵24 h内，专科护士对每例带胰岛素泵患者进行访视，查看胰岛素泵佩戴、植入部位选择是否正确，管路固定保护、胰岛素泵信息（胰岛素名称、安装时间、护士双签名）是否齐全，检查胰岛素泵告知单签署及健康教育手册的发放情况，同时评估患者对胰岛素泵管路的保护、报警、放射科检查等注意事项的掌握情况。撤泵当天查看患者穿刺点皮肤有无红肿、硬结、疼痛、渗血，管路留置及储药器使用时间，报警记录、胰岛素泵及佩戴套的终末消毒及参数恢复与泵部件的完整性等。（3）查阅文书资料：查看医嘱与泵参数的一致性、血糖监测情况、高低血糖及不良事件、巡查单的记录等。

1.2.2.9 持续改进 不规范之处查明责任人进行个别沟通指导，并拍摄照片在科室微信群进行图片纠错，每月召开委员会会议进行汇总分析，全科护士会议反馈，并对每例不良事件进行讨论分析，促使胰岛素泵管理质量不断提升。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者胰岛素泵管理规范执行情况、患者或家属对胰岛素泵知识知晓情况、并发症及不良事件发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料采用频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者胰岛素泵管理规范执行情况比较 观察组患者胰岛素泵医嘱执行规范率、护士操作合格率、巡查记录合格率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者胰岛素泵管理规范执行情况比较[例（%）]

2.2 两组患者或家属对胰岛素泵知识知晓情况比较 观察组患者或家属对胰岛素泵管路保护、报警、放射科检查、洗澡、泵异常情况等胰岛素泵知识知晓率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者或家属对胰岛素泵知识知晓情况比较[例（%）]

2.3 两组患者并发症及不良事件发生情况比较 两组患者低血糖（使用胰岛素泵期间血糖＜3.9 mmol/L，无论有无临床症状）、穿刺处渗血渗液发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者局部皮肤红肿、局部皮肤硬结、导管扭曲折叠、报警、异常高血糖（由胰岛素泵系统相关因素而导致血糖高于目标血糖值）等发生率及不良事件（基础率设置错误、大剂量漏注或剂量错误、导管滑脱）发生率均低于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症及不良事件发生情况比较[例（%）]

3 讨论

临床护士参与共治模式可提高护理管理质量。护士参与共治模式实施后，医嘱执行规范率和护士操作合格率等都显著提升，护士巡查胰岛素泵更加全面，记录也较前明显规范。这说明在护士参与共治模式实施后，胰岛素泵的管理质量得到了显著提升。这是因为参与共治模式护士感觉有权作出决策并得到肯定时，护士工作积极性就高，工作满意度随之提升[5]。同时，参与共治质量管理委员会成员是在收集了临床护士关于胰岛素泵治疗的建议后从临床实际情况出发而制定的决策，充分考虑了临床护理工作的可实施性，也满足了质量管理的要求,使得临床护士对胰岛素泵参与共治决策的执行力更强。另外，参与决策制定的委员会成员具有双重身份，他们既是质量管理目标的制定者，又是质量管理的执行者,促使其在临床实践中起到了带头实施和连续监督的作用。这种实时监督、相互提醒保持了质量监管的连续性，从管理过程中提升了护理质量[9]。

临床护士参与共治模式可降低安全隐患、提高患者安全性。参与共治模式实施后，胰岛素泵相关并发症及不良事件的发生率都显著下降。一方面，参与共治模式提高了胰岛素泵护理管理质量，医嘱规范率、护士操作合格率及巡查记录全面性都显著提升，对并发症或不良事件有更高的预防和防范意识。护理人员提高风险防范意识，“参与共治”质量管理模式的实施可让护理人员能够参与决策，具有一定自主和决策权，从而提升其积极性和主动性，更好地为患者提供护理服务，避免护理不良事件的发生[10]。另一方面，与患者或家属胰岛素泵相关知识知晓率的提升也密不可分的。患者疾病知晓率的提升可促进其疾病应对能力的提高,发挥出主观能动性，从而能够更好地配合医护工作，以良好的心态配合日常各项操作[11]。患者疾病知晓率的提升使得患者能及时发现胰岛素泵使用过程中可能出现的问题，降低胰岛素泵使用风险。而并发症和不良事件的减少不仅可以提高住院患者安全性、使病情得到有效控制，而且能提高患者满意度，促进护患关系和谐。

本研究中观察组与对照组数据虽非同期采集，但在本研究期间除是否参与共治模式的管理外，其余对结局指标产生影响的因素均一致，如在岗护士、护理常规等均一致，具有可比性。

综上所述，临床护士参与共治模式作为一种质量管理模式，可激发护士的主人翁意识和工作积极性，充分发挥护士的才干和创造力，有效提高胰岛素泵的护理管理质量和患者安全，值得在临床工作中进行推广应用。