乳磨牙金属预成冠修复后咬合及颞下颌关节评估的临床研究

乳牙龋病是我国儿童中最常见的口腔感染性疾病，第四次全国口腔健康流行病学调查报告显示，我国儿童乳牙龋病存在患病率高，治疗率低下的状况

，严重影响了儿童的口腔甚至全身健康。修复治疗是乳牙龋病最主要的治疗方法，乳磨牙金属预成冠（preformed metal crown，PMC）与其他修复方式相比，在乳牙龋病修复治疗中成功率较高

，可保护患牙健康牙面及降低患儿龋风险，特别适用于高龋风险儿童的乳磨牙牙体缺损修复

。PMC 目前已被国际儿童牙科协会推荐为乳磨牙龋病修复治疗的首选方法之一

。

PMC 为预制成型的修复体，即使进行规范的临床操作，也不可避免地出现早接触或咬合干扰。英国儿童口腔临床指南指出大多数患儿可接受PMC 修复后轻微的咬合早接触或1.0 mm 左右的咬合抬高

。目前国内外关于PMC 修复后咬合及颞下颌关节的评估大多是针对单颗或者单侧乳磨牙

，一次性完成乳牙列全部乳磨牙PMC 修复后咬合及颞下颌关节的评估尚未见报道。本研究为前瞻性的临床研究，对全身麻醉下一次性完成所有乳磨牙PMC 修复的患儿在术前、术后1 周、术后1 月、术后3 月、术后6 月进行评估，探讨其对咬合及颞下颌关节是否存在影响，以期为儿童口腔乳磨牙牙体缺损修复治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

我接着说，想必您一定带着几只巨大的箱子，除了这些美丽的服装，和它们相搭配的帽子、羽扇什么的，也都很占地方。

本研究已取得四川大学华西口腔医院医学伦理委员会审查批准（批准号：WCHSIRB-CT-2020-241）。患儿法定监护人均签署知情同意书。

1.2 方法

如表2 所示，咬合垂直距离在术后1 周时增加，与术前相比差异有统计学意义（

= 0.002）。术后1 月、术后3 月及术后6 月的咬合垂直距离与术前相比，差异均无统计学意义（

= 0.306，

=0.976，

= 0.102）。如图2 所示，1 例患儿术后1 月的咬合垂直距离（3.9 cm）基本恢复至术前（3.8 cm）。

术前、术后1 周、术后1 月、术后3 月、术后6 月进行随访评估，内容为如前所述咬合及颞下颌关节的评估指标所有内容。

测量指标

包括，①咬合接触面积：系统根据咬合时接触点的数量和传感薄膜上横纵导线交叉所形成方格的面积计算而成，在牙尖交错位模式上，每1 个方格代表1 个接触面积（图1）；②总咬合力百分比：在牙尖交错位时，牙齿施加在传感器上的总咬合力，以百分比表示，系统在界面下方自动生成；③咬合力不对称比：系统自动地将牙弓咬合接触图像分为左右两侧，测量左侧与右侧咬合力差值的百分比；④咬合接触时间: 从第一个咬合接触点开始至达到最大咬合力90%的时间。

1.3.1 制作血涂片 使用EDTA-K2真空抗凝的采血技术进行血样采集,样本常温下2小时内完成检测操作。取一滴血液样本放置在载玻片上,倾斜玻片45°,推动玻片让血细胞均匀的分布风干。然后,在载玻片中滴入瑞氏-吉姆萨复合型染色试剂,保证试剂彻底覆盖住样本血膜,持续3~5 min,再把二倍体积磷酸盐药液滴放于染色液上面,持续15 min。最后采取双蒸水洗涤玻片,等自然风干后可实施镜检。

那句话同时把我和父亲变成了另外一个人。父亲成了我心目中的无名英雄，我永远忘不了，那天晚上，他为了避过校门口警卫的询问，索性爬墙离开的那一幕。在淡蓝色的月光映照下，他奋力攀上围墙，骑在墙顶上向我挥手，并且很诚恳地将手掌划向眉梢，向我行了一个军礼，然后才纵身跳落校外的小路上。我站在墙内，听到父亲落地的一声轻响，顿时热泪盈眶。我紧握双拳，叮嘱自己永远不可再有想死的念头。

1.2.2 咬合垂直距离的测量 咬合垂直距离即牙尖交错位时的垂直距离

，临床上常用鼻底到软组织颏下点之间的距离表示。利用牙科垂直距离测量尺（杭州奥索医疗器械有限公司，中国）测量咬合垂直距离，测量过程均由同一名检查者重复记录3 次后，取均值。

针对江苏省高速公路数量庞大、组构复杂，大量已建互通立交需要进行增设转向匝道，但现状对高速公路转向设计研究较少，设计思路较混乱的背景，本文首先设计了对主道路、匝道命名定义，然后确定了多向互通立交增设匝道的设计流程与方法，最后，分别以G40沪陕高速公路、G2京沪高速公路中的某互通为研究实例，对3路和4路相交互通增设匝道的具体设计进行系统分析。本文设计思路与研究结果可为同类工程提供参考与借鉴。

检查者的一致性检验：由同一名检查者测量10 名未纳入研究的3～5 岁儿童的咬合垂直距离，间隔一周后，重复测量，分析组内相关系数（intraclass correlation efficient，ICC），ICC 的分析结果为0.818，表明信度较高，检查者一致性较好。

1.2.3 颞下颌关节的评估 颞下颌关节功能障碍的临床体征：指标的选择采用改良的Helkimo 临床障碍指数（Helkimo clinical dysfunction index, Di）记录受试者是否存在颞下颌关节功能障碍

。由同一名调查员进行以下指标的评估：①开口度（0 分：≥35 mm，1 分：25～34 mm，2 分：25 mm 以下）；②张口偏斜（0 分：2 mm 以下，1 分：2～5 mm，2 分：5 mm 以上）；③颞下颌关节功能障碍（0 分：无损伤，1 分：可触及弹响，2 分：可听到弹响)；④颞下颌关节疼痛（0 分：无痛，1 分：有触痛，2 分：眼睑反射）；⑤颞肌和咬肌痛（0 分：无痛，1 分：有触痛，2 分：眼睑反射）。评分总和为10 分，分为4 级：0 级为无功能障碍；Ⅰ级为轻度功能障碍（1～4 分）；Ⅱ级为中度功能障碍（5～9 分）；Ⅲ级为严重功能障碍（＞9 分）。

颞下颌关节功能障碍的主观症状: 参考美国儿童牙科协会（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）指南（2018 版）的相关内容设计问卷

。问卷由父母和孩子一同完成填写，问卷内容包括张口受限，关节弹响，耳或脸颊或关节周围组织疼痛，咀嚼、说话或大张口时疼痛，咬合时感到不舒服或异常等。

1.3 术前及术后随访评估

测量步骤：①受试者采取端坐位，身体放松，双目平视，眶耳平面与水平面平行；②向受试者详细讲解所需作咬合运动的过程, 受试者反复练习咬合测试的要领，即从下颌姿势位自然闭合至牙尖交错位。选择小号的传感器薄膜放入口内，紧贴上颌牙列咬合面放置，嘱受试者咬至牙尖交错位。在分析软件上选择牙尖交错位模式，设置系统灵敏度

。所有操作均由同一名检查者重复记录3 次，每次间隔3 min，且保证在每次随访检查时，系统的灵敏度设置为同一水平。

1.4 统计学方法

本研究共43 人签署知情同意书，其中4 人失访，最终随访至术后6 月者共有39 人，失访率为9.3%。纳入样本平均年龄为（4.23 ± 0.63）岁，其中男性占51.3%（20/39），女性占48.7%（19/39）。

※金双歧医院可以开，培菲康、妈咪爱一般药店都有卖。培菲康买胶囊的即可，1粒胶囊和袋装散剂的1袋含量是一样的。

2 结 果

2.1 基本情况

使用GraphPad Prism 9 软件对统计数据进行分析。咬合评估指标中，经S-W 正态性检验证实咬合垂直距离符合正态分布且方差齐，数据以均数±标准差表达，采用重复测量方差分析对其进行检验。对于不符合正态分布的数据以Median（

，

）形式表达，并采用Friedman 秩和检验进行分析。使用Dunnett-t 检验对术后与术前的咬合垂直距离进行比较，使用Dunn’s 检验对术后与术前的咬合分析数据进行比较。颞下颌关节功能评估比较使用Fisher 确切概率法。

＜0.05 为差异有统计学意义。

2.2 咬合分析

2.2.1 咬合接触面积 咬合接触面积在术后1 周及术后1 月大幅度下降，且与术前相比差异具有统计学意义（

＜0.001，

＜0.001），术后3 月、术后6 月分别与术前相比，差异无统计学意义（

=0.165，

＞0.999），见表1。

总而言之，近些年来我国经济的快速发展，使地理信息系统技术在地理测绘领域中成为一大高尖技术，并为地理测绘工作的顺利开展提供了有力保障。作为工程测绘人员，必须要对地理信息系统的相关技术进行认真研究，以便于更好推动我国工程测绘技术的进一步发展。

2.2.2 总咬合力百分比 术后1 周、术后1 月的总咬合力百分比与术前相比有所下降，但差异无统计学意义（

= 0.790，

＞0.999），术后3 月及术后6月的总咬合力百分比大幅度增加，且与术前相比差异有统计学意义（

=0.021，

＜0.001），见表1。

我国是世界上人口最多的国家，为了养活占世界22%的14亿人口，早在20世纪80年代，我国就已经开始了转基因技术的研究。到目前为止，我国总共有七种转基因农作物获得农业转基因生物安全证书，其中转基因棉花和木瓜已经农业部批准获得了商业化种植的许可。此外，转基因大豆和转基因油菜等五类农作物和其涉及的17种农产品被国家农业部要求进行强制性标识。[1]这说明，我国对于转基因食品持非常谨慎的态度。

2.2.3 咬合力不对称比 咬合力不对称比在术后1 周大幅度增加，与术前相比差异有统计学意义（

=0.040），术后1 月、术后3 月与术前相比，差异无统计学意义（

＞0.999，

＞0.999），术后6 月的咬合力不对称比与术前相比有明显下降（

=0.026），见表1。

2.2.4 咬合接触时间 术后1 周、术后1 月及术后3 月的咬合接触时间与术前相比，差异无统计学意义（

＞0.999，

= 0.060，

= 0.106），术后6 月的咬合接触时间较术前明显缩短（

＜0.001），见表1。

2.3 咬合垂直距离

1.2.1 咬合评估 使用T-scan Ⅲ咬合分析系统（Tscan Ⅲ，Tekscan，美国）进行咬合评估，该系统包括传感器薄膜、手柄、计算机及其分析软件。

低龄儿童龋具有发病早、进展快、易累及牙髓等特点，且因患儿年龄小，配合程度低，难以在短时间内完成方案复杂的龋病治疗。全身麻醉下牙病综合治疗可一次性完成所有龋齿的治疗，恢复患牙的外形和功能

。AAPD 指南指出针对进行全身麻醉下牙病综合治疗的患儿，强烈推荐对所有乳磨牙进行PMC 修复

，降低患龋风险。

2.4 颞下颌关节评估

2.4.1 颞下颌关节功能障碍的临床体征 在随访时间内有6 例患儿出现轻度的颞下颌关节功能障碍，其中3 例患儿术前、术后1 周、术后1 月、术后3月、术后6 月表现为轻度功能障碍，2 例患儿仅在术后1 周时为轻度功能障碍，1 例患儿在术后1 周及术后1 月表现为轻度功能障碍。随访过程中，未有患儿出现中度及重度功能障碍。统计结果显示，术后1 周、术后1 月、术后3 月及术后6 月的Di分别与术前相比，差异无统计学意义（

= 0.486，

＞0.999，

＞0.999，

＞0.999），见表3。

2.4.2 颞下颌关节功能障碍的主观症状 9 例患儿问卷调查显示有过颞下颌关节功能障碍的主观症状。3 例患儿术前张闭口时听到关节弹响，2 例患儿曾有过头部或颈部外伤史。术后1 周时2 例患儿张闭口时听到关节弹响，其中1 例在术前也有过相同的主观症状，另有2 例患儿在术后1 周感到咬合不适。术后1 月及术后3 月所有患儿均无颞下颌关节不适的主观症状。术后6 月仅有1 例患儿表明在术后3 月至术后6 月期间有过颏部外伤史，其余患儿无主观不适。经统计学分析，术后1 周、术后1 月、术后3 月及术后6 月的主观症状分别与术前相比，差异均无统计学意义（

＞0.999，

=0.055，

=0.055，

=0.200），见表4。

3 讨 论

从以上公式可知,高k栅介质材料的k值是影响EOT的关键因素。在相同的物理厚度的条件下,高k栅介质材料k值越大,COX越大,EOT越小。另外,对于实际的MOSCAP样品,由于SiOx界面层的存在,也对EOT的微缩产生不利影响。所以,高k栅介质材料k值和界面层厚度的控制是影响EOT的关键因素。

T-scan Ⅲ咬合分析系统的可重复性及可靠性已得到证实

，其咬合分析系统不仅可以运用于成人，也可应用于小于7 岁的儿童

。牙尖交错位时的咬合接触情况反映了咀嚼系统的功能状态，是评价儿童口腔生理功能的重要指标

。咬合力的检测可为颌骨肌肉功能和牙修复治疗的有效性提供量化的数据

。张人杰等

研究显示，咬合力不对称比及咬合接触时间是咬合稳定性及均衡性的重要指标。

本研究发现PMC 修复前、后1 周的总咬合百分比差异无统计学意义，可能是由于大部分患儿在术后1 周时颌骨肌肉尚未完全适应新的咬合状态所致；术后3 月、术后6 月时总咬合力百分比显著增加，可能是患儿颌骨肌肉的适应性及咬合接触面积的逐渐增加，与Owais 等

研究结果一致。

本研究结果显示术后1 周咬合力不对称比明显大于术前，术后1 月咬合恢复至术前的双侧平衡状态，术后6 月的咬合力不对称比显著减小，说明PMC 修复后6 月，咬合更加平衡稳定。有文献报道指出，咬合接触时间越短且小于0.2 s 时，咬合稳定性越高

。术后6 月咬合接触时间显著下降，表明在修复后6 月，患儿的咬合更加稳定。从心理学的重复测试效应来看，PMC 修复后，受试者随着时间的延长，心理适应性增加，焦虑减少，从而学会了如何更有效地进行咬合

，也导致术后3 月、术后6 月时总咬合力百分比的提高，咬合双侧趋于平衡。

PMC 修复不可避免会出现咬合抬高，特别是在上下颌同名乳磨牙同时进行PMC 修复或者多颗乳磨牙同时进行PMC 修复时。研究发现PMC 修复后咬合垂直距离在1 个月即可恢复到修复前状态，其结果与本研究一致。咬合垂直距离恢复的机制可能与儿童的牙槽骨代偿能力

及牙齿具有轻微自行移动以维持最适咬合的能力有关

，这种咬合的自行调整又和儿童上下牙槽骨处于生长活跃期及髁突具有较强的适应性相关

。Joseph 等

认为咬合垂直距离恢复是因为进行PMC 修复的患牙和/或对颌牙临床牙冠高度的降低所致，但其机制目前尚未清楚。

为了避免儿童暴露在不必要的辐射中

，本研究的颞下颌关节状态评估未选择影像学检查指标，而选择Di 与问卷调查相结合评估颞下颌关节功能状态。颞下颌关节功能障碍是一系列涉及咀嚼肌、颞下颌关节和相关结构的临床体征和症状的总称。Helkimo 指数是评估颞下颌关节功能状态的半定量指标，其有效性及可靠性已得到证实

。本研究有3 例患儿术前与术后随访开口度均为33～34 mm，虽评估为轻度功能障碍，但非PMC 修复导致。

以往研究显示PMC 修复乳磨牙后儿童未有明显颞下颌关节疼痛或不适的症状

，与本研究结果基本一致。可能是由于儿童的口颌系统对咬合异常具有更强的适应性，即使有轻微的咬合干扰，下颌运动时颞下颌关节及咀嚼肌可保持正常的功能状态

，且因为儿童髁突成软骨细胞的独特排列方式，具有改变生长方向的能力，可适应下颌骨不同方向的移动。

综上所述，一次性完成所有乳磨牙PMC 修复的患儿咬合状态在1 个月后基本恢复，术后6 月，总咬合力百分比大幅提升，咬合状态更稳定，无明显颞下颌关节功能障碍发生。未来可通过扩大样本量、采用肌电仪等方法，进一步客观精准评估PMC修复对儿童口颌系统及颜面发育的影响。

Shi YJ performed the research, analyzed the data and wrote the article. Zou J designed the study and revised the article. Yang R, Wang Y, Zhang Q, Huang RJ discussed the project plan and assisted the performing of research. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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