体脂分布与血清瘦素水平预测老年胃癌患者术后生存情况的价值*

张振胜，陈 升，肖洪伟，苏学良，王艳良

儋州市人民医院/海南医学院附属儋州市人民医院普通外科,海南儋州 571700

胃癌是常见消化道恶性肿瘤，据统计，世界范围内胃癌每年新发病例位居恶性肿瘤第4位，且预后差，确诊后5年生存率仅10%～20%[1]。营养不良是胃癌患者预后的影响因素之一[2]。研究报道，胃肠道肿瘤患者中，因营养不良导致死亡患者较多[3]。手术是胃癌目前最有效治疗手段，但创伤较大，消化道结构重建及术后禁食，均可加剧营养不良[4]。老年患者由于消化吸收功能减退、咀嚼功能差等原因，营养不良更为严重。因此，围术期对老年胃癌患者进行营养筛查或营养评估，给予营养支持治疗，对改善患者临床结局具有重要意义。近年来，定量测量体脂分布，评价患者营养状态，已成为营养监测的重要指标[5]。CT可精确定量测量脂肪组织，被公认为是测定体脂分布的可靠方法。瘦素(Leptin)是脂肪细胞分泌的肽类激素，通过神经-内分泌轴发挥调节摄食、新陈代谢、能量代谢、胰岛素分泌等作用，与营养不良发生密切相关[6-7]。基于此，本研究初次探讨体脂分布与血清Leptin水平预测老年胃癌患者术后生存情况的价值，旨在为临床医师评定患者营养状况、制订诊疗计划提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年2月至2019年2月本院老年胃癌患者86例为研究对象，根据术后2年生存情况分为生存组(n=64)、死亡组(n=22)。纳入标准：(1)均行胃癌根治术，术后经病理证实为胃癌；(2)术前未经抗肿瘤治疗；(3)临床资料及手术记录、病理报告完整。排除标准：(1)心脏病、高血压、糖尿病等基础性疾病；(2) 甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能不全、肾上腺皮质功能亢进等代谢性疾病；(3)行减重治疗；(4)合并其他恶性肿瘤。本研究通过本院伦理委员会审核批准。

1.2方法 (1)资料收集：包括性别、年龄、TNM分期、体重指数(BMI)、肿瘤最大径、病理类型、营养风险筛查评分(NRS 2002评分)。NRS 2002评分包括3个方面：营养不良程度(0～3分)、疾病严重程度(0～3分)、年龄是否≥70岁(0～1分)。评分≥3分，提示有营养风险；评分<3分，提示无营养风险。(2)术前行体脂分布、血清Leptin水平检测：采用德国西门子公司第二代64排双源CT扫描仪，仰卧位，从右侧膈肌上缘扫描至耻骨联合下缘，单源扫描技术，管电压120 kVp，螺距0.8，有效毫安秒190 mAs，X线球管旋转时间0.5 s/圈，重建层厚及层间距为2 mm，重建函数B20f smooth，矩阵512×512。将重建图像传至AW4.6后处理工作站，测量患者腹部总体脂肪面积(TFA)、内脏脂肪面积(VFA)、腹部皮下脂肪面积(SFA)、L3骨骼肌指数，SFA=TFA-VFA，L3骨骼肌指数=L3骨骼肌横截面积/身高2。采集晨起空腹外周静脉血4 mL，离心(半径8 cm，3 500 r/min，10 min)，分离血清，采用酶联免疫吸附法测定Leptin水平，天津市灏洋生物制品科技有限责任公司提供试剂盒。

1.3观察指标 (1)两组临床资料、体脂分布、血清Leptin水平。(2)体脂分布、血清Leptin水平与NRS 2002评分的相关性。(3)术后生存情况的单因素分析。(4)术后生存情况的Cox回归分析。(5)SFA、Leptin水平预测术后生存情况的价值。

2 结 果

2.1两组临床治疗、体脂分布、血清Leptin水平比较 两组TNM分期、BMI、肿瘤最大径、TFA、VFA、SFA、L3骨骼肌指数、Leptin、NRS 2002评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床资料、体脂分布、血清Leptin水平比较

2.2体脂分布、血清Leptin水平与NRS 2002评分的相关性 老年胃癌患者TFA、VFA、SFA、L3骨骼肌指数、Leptin均与NRS 2002评分呈负相关(r1=-0.602，r2=-0.544，r3=-0.702，r4=-0.628，r5=-0.724；P<0.001)。见图1。

注：A为TFA与NRS 2002评分相关性；B为VFA与NRS 2002评分相关性；C为SFA与NRS 2002评分相关性；D为L3骨骼肌指数与NRS 2002评分相关性；E为Leptin与NRS 2002评分相关性。

2.3术后生存情况的单因素分析 TNM分期、BMI、肿瘤最大径、TFA、VFA、SFA、L3骨骼肌指数、Leptin、NRS 2002评分均为老年胃癌患者术后生存情况的相关因素(P<0.05)。见表2。

表2 术后生存情况的单因素分析[n(%)]

续表2 术后生存情况的单因素分析[n(%)]

2.4术后生存情况的Cox回归分析 以术后生存情况为因变量(生存赋值为0，死亡赋值为1)，纳入表2中差异有统计学意义项为自变量，应用Cox回归分析，结果显示，TNM分期、SFA、Leptin、NRS 2002评分是老年胃癌患者术后生存情况相关影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 术后生存情况的Cox回归分析

2.5SFA、Leptin水平预测术后生存情况的价值 以死亡组SFA、Leptin水平作为阳性样本，以生存组SFA、Leptin水平作为阴性样本，绘制各指标预测老年胃癌患者术后生存情况的ROC曲线，结果显示，SFA、Leptin预测术后生存情况的AUC分别为0.862、0.854；应用SPSS软件的联合应用ROC曲线理论模式，构建各指标联合预测术后生存情况的ROC曲线模型，结果显示，联合预测AUC最大，为0.891。见图2、表4。

表4 SFA、Leptin水平预测术后生存情况的价值

图2 ROC曲线分析

3 讨 论

营养不良与胃癌预后密切相关，是延长患者住院时间、增加术后并发症及死亡风险的危险因素[8-9]。因此，重视胃癌患者术后长期营养状况，对提高抗癌治疗效果、延长生存时间具有极大现实意义。

人体成分是营养监测的重要指标[10]。研究显示，胃癌患者术后人体成分各指标均明显下降，其中以脂肪相对值丢失最为显著[11]。NRS 2002评分是ESPEN推荐的住院患者首选营养风险筛查工具，有研究认为，其可作为近似金标准的评价工具[12-13]。本研究数据显示，老年胃癌患者体脂指标(TFA、VFA、SFA)、L3骨骼肌指数均与NRS 2002评分呈负相关，其中以脂肪组织相关性较高。丁慧萍等[14]研究显示，进展期胃癌患者放疗期间人体成分变化及与NRS 2002评分的相关性发现，人体成分指标呈下降趋势，且有营养风险者下降更明显。ANDREOLI等[15]报道，人体成分评估在营养评价及营养支持治疗中发挥重要作用。本研究结果提示人体各成分水平越低，患者营养状况越差。营养不良改变胃癌患者人体成分，但临床上常难以明确哪一种成分丢失对术后生存情况影响最显著。LI等[16]研究显示，前、后腹壁脂肪厚度可预测晚期胃癌患者临床生存期。KAZEMI-BAJESTANI等[17]研究发现，L3骨骼肌指数与肿瘤不良临床结局相关，患者肌肉减少症可预测术后感染、化疗效果及不良预后等。本研究进行Cox多因素回归分析显示，SFA是老年胃癌患者术后生存情况相关影响因素，与KAZEMI-BAJESTANI等[17]研究结果不符。笔者认为，本研究纳入患者均可行手术根治，多未达肿瘤晚期，体重下降主要为脂肪丢失，而肌肉损失在癌症中晚期表现更突出；患者长期处于能量供应不足状态，体内脂肪被持续大量消耗，进而影响预后；皮下脂肪组织Leptin表达水平高于内脏脂肪组织，在维持体脂含量稳定方面发挥重要作用，更能代表机体营养状况。

Leptin具有调节摄食、能量代谢、胰岛素分泌、免疫功能等作用，近年来，越来越多研究显示，其与肿瘤患者营养状况密切相关[16-17]。本研究数据显示，老年胃癌患者血清Leptin水平与NRS 2002评分呈负相关。李蓉等[18]研究显示，Leptin与胃癌患者营养状况有关，可作为早期诊断营养不良的参考指标，支持本研究结论。正常生理状态下，下丘脑通过负反馈调节Leptin，即当Leptin减少到一定浓度时，胃饥饿素、神经肽Y(NPY)等增食因子水平增加，调节食物摄取[19]。胃癌患者常伴有营养不良及食欲减退，甚至恶液质，低水平Leptin并未发挥应有的刺激食欲增加的作用，可能是因为在Leptin与食欲调节因子等细胞因子共同作用下导致胃癌患者Leptin调节机制失常。既往研究报道，白细胞介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等细胞因子可干扰低水平Leptin时应产生的食欲增加的负反馈[20]。另外，TNF-α、IL-1等细胞因子可干扰NPY的释放和运输，导致体重降低[21]。Cox多因素回归分析显示，Leptin是老年胃癌患者术后生存情况相关影响因素。可能与以下因素有关：营养不良激活全身炎性反应，削弱宿主免疫功能，增加术后感染和转移风险；营养不良增加术后并发症，降低药物疗效。基于Logistic回归的ROC曲线可用于联合指标诊断效能评价。本研究创新性进行SFA、血清Leptin水平联合预测老年胃癌患者术后生存情况的ROC曲线分析，结果显示，联合预测AUC达0.891，高于单独预测，对应灵敏度为82.61%，特异度为78.37%。因此，临床可同时检测SFA、血清Leptin水平，为老年胃癌患者术后生存情况预测提供有效量化参考依据。

综上所述，体脂分布、血清Leptin水平可有效评估老年胃癌患者营养风险状态，SFA、Leptin将患者营养风险状态与术后生存情况相联系，便于预测营养状况对预后的影响。