倍他米松预先给药对腹腔镜子宫肌瘤切除术患者术后恶心呕吐及疼痛的影响

吴 昱，黄丽华，程建征，汤龙信，孙亚楠，王金保

术后恶心呕吐(PONV)是麻醉和手术常见的并发症，可延迟出院和康复，增加医疗费用[1]。患者在围术期常规使用阿片类药物是导致PONV的主要因素之一[2]，PONV受患者年龄、性别、手术种类、手术时间、麻醉方式及麻醉药物等诸多因素影响，通常情况下发生率为20%～30%[3]，其中女性作为PONV发生的独立危险因素，发生率更高[4]。据相关报道，妇科腔镜手术患者如合并晕动病史，其PONV发生率高达80%[5]。PONV严重时可引起水和电解质平衡紊乱、切口裂开及吸入性肺炎等严重并发症，从而增加患者住院时间，加重医疗负担[6]。因此，有效预防和治疗PONV具有重要意义，也符合快速康复外科的理念[7]。倍他米松是由类固醇激素组成的皮质类固醇化合物，由肾上腺皮质及其合成类似物的同分异构体，半衰期较地塞米松长，具有抗炎和免疫抑制作用，用于促进早产儿肺成熟，以及过敏性与自身免疫性炎症疾病治疗[8-9]。目前，倍他米松对腹腔镜子宫肌瘤切除术患者PONV影响的相关研究报道少见。故本研究拟通过比较倍他米松与地塞米松分别联合托烷司琼预先给药预防腹腔镜子宫肌瘤切除术患者PONV及术后疼痛的效果，为临床上更有效地减少PONV发生提供新的治疗策略，指导临床用药。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年7月—2020年6月在我院选择全身麻醉下行腹腔镜子宫肌瘤切除术者160例为研究对象。①纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄40～60岁，体质量指数(BMI)20～30 kg/m2。②排除标准：有吸烟史；合并眩晕症、严重心肺疾病、中枢神经系统疾病及精神疾病者；术前24 h内应用抗呕吐药物者；患者或家属拒绝参与研究者。根据预先给药不同分为A组(托烷司琼联合地塞米松)和B组(托烷司琼联合倍他米松)，每组80例。A组年龄(47.80±5.59)岁；BMI(25.34±2.07)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级53例；合并症：贫血15例，糖尿病9例。B组年龄(46.68±7.41)岁；BMI(25.15±2.42)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级49例；合并症：贫血13例，糖尿病10例。两组上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。

1.2麻醉及给药方法 患者在普通病房给予地西泮10 mg、阿托品0.5 mg肌内注射30min后，进入手术室并建立外周静脉通道，给予面罩吸氧，监测心率、无创血压、脉搏、血氧饱和度以及脑电双频谱指数。麻醉诱导前3 min，A组静脉注射盐酸托烷司琼5 mg和地塞米松10 mg，B组静脉注射盐酸托烷司琼5 mg和倍他米松磷酸钠10.52 mg，麻醉诱导采用2%利多卡因2 ml、咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、芬太尼4 μg/kg。诱导完成后置入喉罩行容量控制机械通气，潮气量设置为7～9 ml/kg，呼吸12～14/min，监测呼气末二氧化碳分压。采用全凭静脉麻醉并持续静脉泵入丙泊酚3～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)维持麻醉，使脑电双频谱指数值维持在40～60，间断给予罗库溴铵0.2 mg/kg维持患者的肌松状态。手术结束时，所有患者静脉给予地佐辛0.1 mg/kg、新斯的明0.03 mg/kg和阿托品0.5 mg加强镇痛及拮抗肌松药物。术毕待患者自主意识和咳嗽反射恢复后，拔除喉罩气管导管，并送至术后恢复病房继续观察。

1.3观察指标 记录患者手术时间、麻醉时间、芬太尼用量、瑞芬太尼用量及术中出血量等手术相关指标，术中及苏醒期不同时间段的心率和血压情况，术后6、12、24、48 h患者恶心呕吐的发生情况，统计与糖皮质激素使用相关不良事件。PONV的评定按照WHO相关规定标准分为：①Ⅰ级：无恶心呕吐；②Ⅱ级：无呕吐，可合并轻微腹部不适或伴恶心；③Ⅲ级：有明显的恶心呕吐感，但无胃内容物呕出；④Ⅳ级：出现严重的呕吐，有胃内容物呕出，需药物控制；患者出现Ⅱ级以上认为有PONV发生。应用视觉模拟评分法(VAS)评估术后0、12、24、48 h的疼痛情况(VAS评分0分为无痛，10分为剧痛)。各项评估由经过专业培训且不参加手术麻醉的医师完成。

2 结果

2.1手术相关指标比较 两组手术时间、麻醉时间、芬太尼用量、瑞芬太尼用量及术中出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同预先给药腹腔镜子宫肌瘤切除术两组手术相关指标比较

2.2术后并发症情况比较 A组术后出现低氧血症4例(5.0%)、应激性高血糖7例(8.8%)，B组术后出现低氧血症3例(3.8%)、应激性高血糖9例(11.2%)；两组术后低氧血症、应激性高血糖发生率比较差异无有统计学意义(P>0.05)。两组术后均未出现切口延迟愈合或感染。

2.3术后不同时间点VAS评分比较 术后0、12、24、48 h，两组间VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。但是B组评分稍低，在一定程度上可能说明倍他米松对镇痛药物的作用稍优于地塞米松，但是这种优势不足以体现统计学差异。见表2。

表2 不同预先给药腹腔镜子宫肌瘤切除术两组术后不同时间点VAS评分比较分)

2.4术后不同时间段恶心发生率比较 术后0～6 h，两组恶心发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。但是随着时间的延迟，术后6～12 h和12～24 h，A组恶心发生率均高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。但术后24～48 h，两组恶心发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同预先给药腹腔镜子宫肌瘤切除术两组术后不同时间段恶心发生率比较[例(%)]

2.5术后不同时间段呕吐发生率比较 术后0～6 h和6～12 h，两组呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后12～24 h，A组呕吐发生率高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。但术后24～48 h，两组呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同预先给药腹腔镜子宫肌瘤切除术两组术后不同时间段呕吐发生率比较[例(%)]

3 讨论

PONV是全身麻醉术后最常见的不良事件，延长患者在麻醉复苏室的滞留时间、增加医疗费用[10-12]。而胆囊切除术、妇科手术以及腹腔镜手术均已被证明可显著增加PONV的风险[13-14]，患者发生呕吐时会牵扯手术部位，引起疼痛和不适，增加患者的痛苦，延长住院时间，顽固性的PONV甚至可以导致水和电解质平衡紊乱进而危及患者生命安全[15-18]。PONV包括3个主要症状：恶心、呕吐和干呕，其发病机制复杂，与女性、腹腔镜手术、气腹、使用阿片类药物以及晕动病史密切相关[19-22]。咽部、胃肠道等都存在能够刺激呕吐中枢的化学感受器触发区，当组胺释放、脓毒症、阿片类药物和神经激肽受体的激活都能刺激化学感受器触发区进而导致呕吐中枢激活[5]。

围术期使用地塞米松治疗PONV已经有较长时间，推荐剂量为4～10 mg/kg[23]。地塞米松预防呕吐的作用可能与其抑制内啡肽释放及抗炎作用有关，也可能与中枢孤束核直接作用或拮抗前列腺素的效能有关。地塞米松可以减轻外科手术患者的疼痛，降低阿片类药物的使用剂量，减轻与阿片类药物相关的恶心和呕吐。但有研究显示，地塞米松必须预防性给药才会有效，临时给予地塞米松时，其快速发挥止吐作用的效能并不高，这可能与其止吐机制并非直接阻断化学感受器触发区的神经传导相关[24]。

由于PONV的发生是多种递质共同参与的结果，目前尚无任何一种药物能完全预防其发生，故临床上常采用联合疗法预防PONV的发生，并减少其不良反应。地塞米松联合5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂已证实对预防PONV有效[25]。托烷司琼是一种竞争性和选择性5-HT3受体拮抗剂，其分子结构与5-HT3接近，亲和力强且具有高度选择性，几乎不与其他受体发生作用，不良反应较小，具有止痛和止吐作用，在麻醉开始前，单独给予托烷司琼5 mg静脉注射能一定程度预防乳房手术后的PONV[26]，但是效果仍不尽人意。而地塞米松和5-HT3受体拮抗剂合用效果更显著，而且镇痛的效果也较单独用药更好。但是，大剂量的地塞米松能阻碍伤口的愈合，并导致血糖升高，甚至出现出血、感染等严重并发症。正是由于单一药物的不良反应较大，对于有中重度PONV风险的患者，使用不同作用机制的药物联合干预优于单一药物。

倍他米松为地塞米松的同分异构体，作用与地塞米松相当，但是其钠、水潴留作用及用药剂量都比地塞米松要小，药效也稍长，经常与其他药物组成混合制剂使用[26]，但是目前对倍他米松或倍他米松联合其他制剂预防PONV的研究很少。本研究显示，倍他米松在手术结束初期(6 h内)的抗恶心呕吐效果与地塞米松作用相当，但是由于倍他米松具有较长的半衰期，随着时间的推移，到术后12～24 h，倍他米松对PONV的预防效果较地塞米松要好，患者发生PONV的概率低。两组的手术相关指标和术后VAS评分比较差异无统计学意义，也未观察到明显与糖皮质激素使用相关的不良反应。但是根据观察，两种预先给药后，腹腔镜子宫肌瘤切除术患者PONV的发生率仍很高。除止吐治疗以外，尽可能地避免挥发性麻醉药、氧化亚氮和阿片类药物的使用也可以降低PONV的发生[27]。本研究也发现，预防全身麻醉后特别是高危患者PONV任重道远，还需要更多的研究来进一步改善。

综上，麻醉诱导前预防性给予倍他米松能在手术后12～24 h明显减轻腹腔镜子宫肌瘤切除手术患者PONV的发生，为预防高危患者的PONV提供了新的治疗策略。