右美托咪定在老年冠心病患者非心脏手术麻醉中的心肌保护作用

王 娟,王亚静,李 茹,贾 鹏

我国流行病学调查显示，每年约有5000万人次经历外科手术治疗[1]。相关研究指出，合并心血管高危因素患者行非心脏手术治疗术中及术后48 h内心血管事件的发生率约40%，且12个月内心血管事件的发生率约7%[2]。老年冠心病(CHD)人群随着组织器官功能进一步退化，机体耐受力及心脏储备能力下降，导致手术风险上升，极易发生缺血性心肌损伤及严重心脏不良事件[3]。相关研究指出，合理选择麻醉药物是保障患者围术期安全的关键[4]。依托咪酯为临床常用麻醉药物，众多研究指出，其对呼吸及心血管系统抑制作用较小，可维持血流动力学平稳，但其抑制插管刺激作用较低，且会引起一定的不良反应，降低其临床疗效[5]。有研究指出，右美托咪定可协同依托咪酯发挥心肌保护作用，抑制交感神经，且可减轻依托咪酯引起的不良反应[6-8]。本研究探讨右美托咪定在老年CHD患者非心脏手术麻醉中的心肌保护作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选择标准 ①纳入标准：符合第八版《内科学》中CHD相关诊断标准[9]；年龄60～75岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；手术时间≥2 h；相关临床检查证实主要心外膜血管狭窄程度≥75%；知情且同意本研究。②排除标准：严重心律失常或心力衰竭者；心功能不稳定者；严重脑、肝、肾等重要脏器功能异常或恶性肿瘤者；合并免疫缺陷、严重感染或凝血功能异常者；术前90 d内服用过阿片类或抗血小板药物；对本研究药物有相对或绝对禁忌证者；合并精神性疾病或认知功能障碍者。

1.2一般资料 选择2018年12月—2020年12月沧州中西医结合医院收治的符合上述纳入及排除标准的择期行非心脏外科全麻手术的老年CHD 134例。所有患者按照麻醉方法分为对照组和观察组各67例。2组性别、年龄、体质量、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得我院医学伦理委员会批准。

表1 择期行非心脏外科全麻手术的老年CHD患者2组一般资料比较

1.3麻醉方法 2组术前均未给予药物干预，且常规禁食、禁饮，进入手术室后予面罩吸氧，并建立静脉通路，常规检测心率、血压、脑电双频指数、血氧饱和度及心电监测等一般生命体征；行桡动脉穿刺监测有创动脉血压。静脉注射依托咪酯0.2 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg，芬太尼5～6 μg/kg，丙泊酚0.5 mg/kg进行麻醉诱导，待麻醉充分行气管插管，接麻醉机行机械通气，通气参数设置：氧浓度100%，潮气量6～8 ml/kg，频率12～15/min，呼吸比2∶1。静脉泵注顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/(kg·h)、芬太尼10～20 μg/(kg·h)、丙泊酚4～5 mg/(kg·h)术中维持麻醉。于麻醉诱导前10 min，观察组给予右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097)0.25 μg/h，术中以0.03 μg/h持续泵注至手术结束；对照组给予同等容量0.9%氯化钠注射液以同等速率静脉泵注。

1.4观察指标

1.4.1手术基本情况：记录2组手术时间、麻醉时间、出血量、输液量、住院时间。

1.4.2血流动力学：2组于麻醉诱导前15 min(Ta0)、麻醉诱导后(Ta1)、插管后即刻(Ta2)、插管后1 min(Ta3)及插管后5 min(Ta4)时检测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率。

1.4.3心肌损伤指标：2组于麻醉诱导前5 min(Tb0)、术毕(Tb1)、术后12 h(Tb2)、术后24 h(Tb3)、术后48 h(Tb4)时检测心肌肌钙蛋白I(cTnI)、心型肌酸激酶同工酶(CK-MB)及N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平。

1.4.4心血管不良事件：记录2组术中、术后48 h严重低血压、期前收缩、心脏传导阻滞、心动过缓、心肌缺血、心肌梗死等心血管不良事件[10]发生情况。

1.4.5并发症：分别记录2组静脉注射依托咪酯后2 min内肌阵挛[11]发生情况。

2 结果

2.1手术情况比较 2组手术时间、麻醉时间、出血量、输液量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 择期行非心脏外科全麻手术的老年CHD患者2组手术情况比较

2.2血流动力学比较 在Ta0时，2组SBP、DBP、心率比较差异无统计学意义(P>0.05)；在Ta1～Ta3时，2组SBP、DBP、心率均呈不断上升趋势，高于同组Ta0时，且观察组低于同时点对照组(P<0.05)；在Ta4时，2组SBP、DBP、心率均较Ta3时降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 择期行非心脏外科全麻手术的老年CHD患者2组不同时刻血流动力学比较

2.3心肌损伤指标比较 在Tb0时，2组cTnI、CK-MB、NT-proBNP比较差异无统计学意义(P>0.05)。在Tb1～Tb3时，2组cTnI、CK-MB、NT-proBNP逐渐升高,均高于Tb0时，于Tb3时达峰值后下降，且观察组低于对照组(P<0.05)。在Tb4时,2组cTnI、CK-MB、NT-proBNP均低于Tb3时,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 择期行非心脏外科全麻手术的老年CHD患者2组不同时刻心肌损伤指标比较

2.4术中、术后48 h心血管不良事件发生情况比较 观察组心血管不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 择期行非心脏外科全麻手术的老年CHD患者2组术中、术后48 h心血管不良事件发生情况[例(%)]

2.5肌阵挛发生情况 观察组肌阵挛发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 择期行非心脏外科全麻手术的老年CHD患者2组肌阵挛发生情况[例(%)]

3 讨论

CHD为老年人常见疾病。近年随着我国医疗水平的不断提高，老年CHD患者的生存率也得到一定的提升。然而合并CHD患者进行非心脏手术时，受心脏代偿及储存能力降低、气管插管麻醉、手术创伤等影响，极易引起血流动力学剧烈波动，导致交感神经过度兴奋，促使肾上腺素大量释放，加重患者心肌缺血或损伤，增加患者心血管不良事件发生率，严重威胁患者生命安全[12-13]。因此如何在老年CHD患者非心脏手术中最大程度维持血流动力学稳定，已成为减少心血管不良事件的研究热点[14]。麻醉药物的选择对老年CHD患者非心脏手术后心血管不良事件具有直接影响，合理选择麻醉药物，对老年CHD行非心脏手术患者顺利度过危险期，减少心血管不良事件具有重要意义。

依托咪酯是一种作用强，短效γ-氨基丁酸A型受体激动剂，其经静脉给药后可快速分布于全身，并作用于中枢神经系统发挥镇静及催眠作用。多项研究数据表明，依托咪酯对血流动力学影响较小，可更好地维持血压，适用于老年人群或高危心血管不良事件风险的患者[15-17]。但单一应用依托咪酯预防心血管不良事件临床疗效不理想，且由于其生物学的因素，易致自发神经冲动，引起肌阵挛。

右美托咪定是一种高度选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，在临床常用于手术和重症患者的镇静。近年研究学者发现，右美托咪定可与中枢神经系统蓝斑部位α2受体选择性结合，能够抑制去甲肾上腺素等神经递质的释放及降低儿茶酚胺浓度，稳定血流动力学，减慢心率，延长冠状动脉在心脏舒张期的灌注时间而提高血氧供应[18]。本研究结果显示，在Ta1～Ta3时，2组SBP、DBP、心率均呈不断上升趋势，高于同组Ta0时，且观察组低于同时点对照组;在Ta4时，2组SBP、DBP、心率均较Ta3时降低，且观察组低于对照组。提示右美托咪定联合依托咪酯可显著减轻手术创伤，稳定患者血流动力学，与张杰等[19]研究结论相同。

CK-MB、cTnI及NT-proBNP是在心肌中表达的蛋白，在心肌损伤后升高。CK-MB是骨骼肌CK的心脏亚型，相关研究指出，急性心肌梗死后，血浆中CK-MB浓度快速升高，24 h左右达峰值，48～72 h其浓度逐渐下降至基础水平，是心肌损伤的生物标志物[20]。cTnI主要存在于心肌细胞中，当机体出现心肌受损时其水平于2～4 h内显著升高，是早期诊断急性心肌梗死最重要的生物标志物之一[21]。NT-proBNP属于利钠肽家族，主要由正常心房肌细胞分泌，当心肌受损时心室利钠肽分泌快速增加，提示心室压力增加和心功能不全，是心力衰竭患者死亡的独立预测因子[22]。本研究结果显示，在Tb1～Tb3时，2组cTnI、CK-MB、NT-proBNP均高于Tb0时，于Tb3时达峰值后下降，且观察组低于对照组；观察组术中、术后48 h心血管不良事件总发生率低于对照组。提示右美托咪定联合依托咪酯可一定程度保护心肌细胞，预防患者心血管不良事件的发生。分析其原因，右美托咪定可降低心肌耗氧量及心脏负荷，减少心肌乳酸释放，维持心肌缺血的氧供需平衡[23]。同时，右美托咪定可与经延髓孤束核部位α2受体结合，增强迷走神经活动，减少心肌环磷腺苷生成及Ca2+敏感钾通道开放，减轻细胞损伤，发挥心肌直接保护作用[24]。

本研究结果显示，观察组肌阵挛发生率低于对照组。提示右美托咪定可显著降低依托咪酯诱发的肌阵挛发生率，与张宁等[25]研究结果相似。分析其原因为，右美托咪定可与激动突触后α2受体结合减少儿茶酚胺的分泌，调节手术操作引起的血流动力学波动，从而降低肌阵挛的发生率。

综上，右美托咪定联合依托咪酯在老年CHD行非心脏手术患者全麻中，可进一步平衡机体血流动力学，保护心肌，显著降低患者心血管不良事件发生率，且可减少依托咪酯诱发的肌阵挛，但不同剂量右美托咪定是否能产生更有效的心肌保护作用仍需多中心大样本的临床研究，后续将对此进行深入探究。