标准外伤大骨瓣开颅术与亚低温联合治疗重型颅脑损伤的效果探讨

董海峰，李强，郭志刚，张哲，王京宽

(运城市盐湖区人民医院神经外科，山西 运城 044000)

0 引言

重型颅脑损伤(severe craniocerebral injury，SCI)是一种病情凶险、发展迅速及死亡率高的神经外科疾病，此外患者还常合并各种各样的后遗症，需要应用合理的方法治疗[1]。标准外伤大骨瓣开颅术(standard large trauma craniotomy，SLTC)是临床中治疗SCI 的主要手段，应用这一方式主要是可以有效减轻神经损伤及降低，颅内压，且手术治疗的安全性也高，而应用SLTC 治疗的患者，仍旧有很大一部分的患者存在疗效不佳的情况，在术后也出现脑功能不断加剧的情况，这样使得患者预后不佳[2]。亚低温疗法是有效的治疗方式，具有减少自由基生成及改善脑氧代谢的作用，近年来被逐渐用于临床治疗中。本次研究中纳入在本院住院治疗的60 例SCI 患者，分析了应用联合方法治疗的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年1 月收治的60 例SCI 患者为研究对象。按照随机数字表法，将研究对象分成以下两组：实验组30 例，男17 例，女13 例；年龄22～71 岁，平均(48.12±5.02)岁；颅脑损伤情况：硬膜外血肿5 例，硬膜下血9 例，脑内血肿10例，脑挫伤6 例。对照组30 例，男18 例，女12 例；年龄21～70 岁，平均(47.88±1.96)岁；硬膜外血肿7 例，硬膜下血肿7 例，脑内血肿10 例，脑挫伤6例。两组患者性别及年龄资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准：(1) 患者均经颅内CT、MRI 检查确诊。(2) 临床资料完整，发病到入院时间小于4h。(3) 具有良好手术指征并且可耐受亚低温治疗。(4)患者或家属均签署同意书，本次研究也经过医院医学伦理委员会批准同意。

排除标准：(1)心、肝、肾等重要脏器损伤的患者。(2)脑部手术史及脑外伤史的患者。(3)全身感染疾病的患者，手术禁忌者。(4)失血性休克及精神病患者。

1.2 方法

对照组的患者单独应用SLTC 治疗，方法如下：在术前完善检查，进行健康宣教并且做好术前准备，采用全身麻醉方式，在颧弓上耳屏前大约1cm的位置做出一个手术切口，自耳廓上端沿着发际向后至乳突后弧形上延伸至顶骨正中线位置，切口的前向位置则是沿正中线持续延伸到前额发际线位置。向额颞部翻转皮瓣，自颞部翻转肌肉瓣，迅速在血肿部位进行钻孔，稍微扩大切口经吸引器吸出部分血块，咬除一部分的颞鳞、蝶骨嵴外侧缘，尽可能的让骨窗同前中颅窝底部贴合。针对顶部骨瓣则是同正中线的矢状窦距离2-3cm，去除骨瓣并且清除硬膜外血肿，针对硬脑膜进行悬吊，硬脑膜呈星形剪开，使得颞叶、顶叶及额叶能充分暴露，将其中坏死脑组织以及硬膜下血肿清理干净，完全清除后进行止血，术中进行硬膜剖切开的患者需借助脑压板轻轻抬起颞叶，以让小脑幕裂孔充分暴露，之后应用生理盐水冲洗。借助脑膜补片对硬脑膜实施减张缝合，之后在硬脑膜的下方与外部分别置入1 根引流管，术后7d 内进行拔管。

实验组的患者则是应用SLTC 联合亚低温治疗，SLTC 的治疗方式同对照组一致，亚低温治疗方法如下：利用水循环电控冰毯做降温处理，控制鼻咽部的温度在32℃～33℃，持续维持到术后2d，此外静脉滴住2.4mg/d 的金尔伦，持续滴住4～7d，使得肛温可以在3h 内下降到35℃以下。术中利用15℃的生理盐水进行血肿腔、硬膜腔的反复冲洗，使得脑表温度可以控制在32℃～35℃的温度范围。在颅内压下降至20mmHg 并且维持24h 以上即可终止亚低温的治疗，治疗后通过自然方式复温，注意控制升温的速度为每隔4h 升高1℃，避免升温过快引起极大的不适。

1.3 观察指标

入院时与治疗7d 后，应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价患者神经缺损情况，分值范围为0-42 分，得分越高表明神经功能缺损也越严重；统计两组颅内压水平。

入院是与治疗7d 均抽取两组患者4mL 的空腹静脉血液，经3000r/min 的速度持续离心15min 分离血清，应用双抗体夹心酶联免疫分析法检测血清星形胶质源性蛋白(S100B)与髓鞘碱性蛋白(MBP)水平。

比较两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0 软件做统计学结果分析，计量资料用() 表示，使用t检验，计数资料用(%)表示，使用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIHSS 评分、颅内压

对比入院时刻的NIHSS 评分、颅内压水平上组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而治疗7d后实验组的患者在NIHSS 评分以及颅内压水平上低于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后不同时间的NIHSS 评分与颅内压水平比较()

表1 两组患者治疗前后不同时间的NIHSS 评分与颅内压水平比较()

2.2 S100B、MBP 水平

两组患者在入院时刻血清S100B、MBP 指标水平差异无统计学意义(P＞0.05)，而治疗7d 后的指标水平均是实验组低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后血清S100B、MBP 水平比较()

表2 两组治疗前后血清S100B、MBP 水平比较()

2.3 术后并发症

两组患者术后相关并发症发生情况上，实验组总发生率低于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较

3 讨论

SCI 是神经科常见的疾病类型，此类疾病的发病率大约占到颅脑损伤总发生率的30%。SCI 的发生突然，发病后病情凶险，患者常伴不同程度的颅内压升高情况，同时神经功能损伤也较明显，常容易引起脑组织受压移位，诱导脑疝的形成[3]。对SCI 需要给予有效的治疗，在具体治疗上通常是应用SLTC 的治疗方式，应用这一治疗方式主要是可以清晰的手术视野下，将脑组织充分显露在术者的视野中，在直视的状态下对顶叶、颞叶、额叶硬膜下以及硬膜外的血肿清除[4]。而大量的研究表明若是单纯应用SLTC 治疗SCI，受患者个体差异因素的影响，使得部分患者的降颅压效果不满意，这样影响患者的预后。

本次研究中，分析了对SCI 在常规使用SLTC治疗的基础上加用亚低温治疗的效果，结果显示在治疗7d 后的NIHSS 评分与颅内压水平上均是较治疗前降低，而实验组显著低于对照组，标准亚低温辅助治疗SCI 可以更为有效的降低颅内压水平及使神经功能早日康复。分析原因主要是亚低温的治疗方式，能很高的下调SCI 患者颅脑损伤后脑细胞耗氧量，减少乳酸沉积，减轻脑部损伤，促进神经功能的恢复。在SCI 的患者中，血液中均可见S100B、MBP 水平的明显升高，分析原因主要是在脑损伤发生后，患者脑水肿情况会加重，这样使得血脑屏障通透性增加，让大量的S100B 会释放到血液中，因此通过检测血清S100B 可用于评价颅脑损伤[5]。MBP 属于中枢神经系统髓鞘的主要蛋白质，在颅脑出现损伤情况后，血脑屏障功能被破坏，通透性增加，造成血清中的MBP 水平明显升高，因此对SCI，应用合理的方式降低血清中S100B、MBP水平非常重要。本次研究结果显示，两组在治疗7d 后的血清S100B、MBP 水平上均是较治疗前降低，而实验组显著低于对照组，提示SLTC 联合亚低温治疗通过有效降低颅内压水平，抑制神经细胞的凋亡，促进神经元功能尽早恢复并且减少神经元坏死。SCI 的病情特殊，即便在实施手术治疗后可见颅内压水平的降低，但是却容易在术后发生硬膜下积液以及颅内感染等情况，这样对患者的康复会造成明显影响。本次研究结果显示，观察两组患者在术后并发症的发生情况，实验组并发症总发生率明显更低，主要是亚低温治疗具有有效调节脑血流量及扩张脑血管作用，降低局部组织氧代谢率，保护神经功能及恢复细胞见传导，配合SLTC 治疗SCI 可以在有效降低颅内压的同时，减少脑疝、硬膜下积液及颅内感染等发生率，改善患者预后。

综上所述，采取标准外伤大骨瓣开颅术联合亚低温的方式治疗重型颅脑损伤，可以取得满意的治疗效果，有效降低颅内压水平，改善神经功能缺损情况，降低血清S100B 与MBP，此外术后相关并发症的发生率也较低，总体而言联合治疗方式安全有效，值得大力推广应用。