健康中国战略下肿瘤康复药学服务模式的探索

吴小枫，刘碧丽，颜志文，杨嘉永

厦门大学附属第一医院药剂科，厦门361000

保障患者生命质量是医疗服务永恒的主题。随着医疗卫生服务模式的进步和改变，如何进一步提高患者生命质量是高质量医疗服务的重要内容。《“健康中国2030”规划纲要》指出，全民健康是建设健康中国的根本目的，要惠及全人群，不断完善制度、扩展服务、提高质量，使全体人民享有所需要的、有质量的、可负担的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务［1］。与此同时，随着进一步改善医疗服务行动计划的稳步推进，医院药学服务需加快转型，给患者提供更高质量的药学服务［2］。

我国的恶性肿瘤发病率逐年增加，已严重危害我国居民生命健康［3］。医学技术的快速发展有效延长了肿瘤患者的生存时间，但肿瘤的治疗目标不仅仅是如何使患者生存，还应关注患者机体功能状态和生命质量，即肿瘤康复［4］。药物作为临床治疗肿瘤的重要组成部分，由其延伸而来的药学服务必不可少。目前，药学服务模式已由传统的以药品为中心转变为以患者为中心，提供个体化、全程化药学服务是现代药学服务的主要任务［5］，因此如何优化药学服务模式显得尤为重要。为使药学服务更好地融入肿瘤康复临床医疗过程，提高患者生命质量，本文探讨了临床药师如何以肿瘤患者康复需求为导向，为患者提供相应的药学支持和服务。

1 肿瘤患者康复需求评估及计划制定

肿瘤康复的治疗核心是提高患者生命质量，因此在治疗中对患者生命质量的评估至关重要。欧洲癌症研究与治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的生命质量核心量表（quality of life questionnarecore 30，QLQ-C30）是目前国际公认的、在国内经过多项研究验证的肿瘤患者生命质量评价工具，具有较好信度、效度及可行性［6］。本院临床药师采用EORTC QLQ-C30 量表对重点监护的肿瘤患者进行康复需求评估，即应用标准化评估量表评估患者生命质量，并确定患者的哪些康复需求可通过药学服务实现，进而协助临床治疗团队针对患者需要制订更有效、有针对性、个性化的康复治疗计划。量表评估内容见表1。

表1 EORTC QLQ-C30 量表评估肿瘤患者康复需求内容

肿瘤康复药学服务计划主要依据SOAP（subjective，objective，assessment，plan）制定，即一种经过对患者主客观资料进行全面总结分析、评估前期药物治疗效果、作出个性化诊疗计划的模型［7］。其中，S 为主观性资料，包括肿瘤患者的主要症状、躯体功能状态和用药相关问题；O 为客观性资料，包括客观检查记录，如生命体征、实验室检查、影像学检查等资料；A 为分析和评估，即收集主客观资料后，临床药师应分析和评估与康复相关的药物问题；P 为治疗计划，即临床药师与患者、主治医师沟通确定康复目标，制定实施计划并跟踪记录患者生命质量的变化［8］。临床药师采用 SOAP药学监护模式对患者生命质量及康复需求进行全面系统分析，运用药学专业知识为患者制定肿瘤康复药学服务计划，可有效提高肿瘤患者生命质量。具体实施流程见图1。

图1 肿瘤患者康复需求评估及药学服务计划制定

2 肿瘤患者的全面化康复药学服务

基于肿瘤康复药学服务的整体策略和具体流程，本院临床药师建立了一种规范药物治疗相关核心环节的肿瘤康复药学服务模式，形成了以肿瘤患者为中心的全面化药学服务体系，包括癌性疼痛管理、营养支持、心理干预、药品不良反应（adversedrug reaction，ADR）监测、组织多学科会诊（multi-disciplinary consultation，MDT）等，以期满足肿瘤患者需求，提高患者生命质量。

2.1 临床药师参与患者癌痛管理

癌性疼痛是肿瘤患者最常见的症状之一，也是最影响患者生命质量的症状。有研究表明，初诊肿瘤患者的疼痛发生率约为25%，中晚期肿瘤患者的疼痛发生率为50%～80%，其中30%的患者为难治性疼痛［9］。合理规范的癌性疼痛管理有助于减轻患者痛苦、提高患者生命质量［10］。癌性疼痛管理作为肿瘤康复药学服务计划的重要组成部分，将疼痛列为第5 大生命体征。治疗初期，临床药师对患者开展疼痛评估，包括疼痛部位及性质、止痛药物疗效、ADR 及患者用药依从性；治疗期间，临床药师积极参与止痛方案的制定，为医师提供专业药学建议，同时对患者开展用药宣教，关注服药细节，纠正用药误区，保证临床合理用药，提高患者用药依从性。临床药师在患者的治疗全过程均进行癌性疼痛管理，为患者制定疼痛治疗药学监护表，提供全程治疗监护，最大限度地提高患者生命质量。

2.2 临床药师规范患者营养支持方案

肿瘤患者机体处于高代谢状态，常容易发生营养不良，增加并发症发生率和病死率，降低生命质量，进而影响临床结局。并且，肿瘤患者的营养状况还会影响肿瘤治疗药物（如化疗药物）的分布、代谢，增加相关ADR 发生率［11-13］。因此，肿瘤患者应积极进行营养筛查及营养状况评价，预防并及时补充营养。在肿瘤患者的营养支持中，临床药师可采取的服务内容包括以下形式：①根据患者入院后营养筛查及评估结果，协助医师制定营养治疗计划，同时提供全程药学监护，包括指导患者正确服用肠内营养制剂，审核肠外营养相关医嘱等。②为医师、护士及营养师提供营养制剂相关的药学信息，如药物相互作用、ADR 等。③对患者及家属进行营养治疗相关知识宣教，提高患者营养观念。④定期随访，提高患者自我营养管理水平。在肿瘤康复药学服务中，临床药师积极探索更佳营养支持方案、最佳实施方法，并及时与医师、患者沟通，有利于改进临床治疗方案，改善患者营养状态和生命质量、减少或降低ADR，以促进肿瘤患者的康复。

2.3 临床药师协助患者心理康复

躯体伤痛、不良情绪及其他实际问题都会给肿瘤患者造成心理上的痛苦和困扰［14］，心理问题会影响患者的治疗依从性及生命质量。因此，要想提供高质量的药学服务，除了关注疾病，还必须将心理干预整合到肿瘤康复药学服务中去。临床药师对肿瘤患者的心理干预主要是帮助患者在治疗期间调整心态，改善负性情绪，如在患者治疗期间进行一些科普，帮助患者建立对疾病、ADR 的正确认知。通过讲解药物的作用特点、使用注意事项、可能出现的ADR 及应对策略，纠正患者对癌性疼痛药物使用成瘾等认知误区，减弱患者对ADR 的恐惧。与药物无关的心理问题，建议患者积极进行自我调适，必要时咨询心理医师并进行会诊评估。对于心理问题严重的患者，可建议医师针对性使用抗焦虑、抗抑郁药物。

2.4 临床药师辅助患者ADR 的预防与监测

肿瘤患者常需同时服用多种抗肿瘤药物，导致其ADR 发生率较高且对患者不同躯体功能造成了不同程度的影响。大多数抗肿瘤药物均具有毒性，临床常表现为不同程度的恶心、呕吐、疲劳、食欲减退、脱发、便秘、腹泻、白细胞降低、红细胞减少、血小板减少、疼痛等［15］。肿瘤康复药学服务中关于ADR 的预防与监护工作主要为：加强临床药师与医师之间的联系沟通，了解可能出现ADR 的相关要素，包括药物毒性特点、药动学特点、药物相互作用、使用注意事项、配伍禁忌等，协助医师对可预防的ADR 采取积极措施。同时，临床药师可借助中国医院药物警戒系统，将传统的“被动监测”模式转变为“主动监测”，并通过自动提取患者生化指标、病历信息等资料实现抗肿瘤药物的ADR预警，有利于临床预防或及时采取治疗措施，避免发生严重ADR，保障患者的顺利康复。

2.5 临床药师作为患者康复MDT 重要成员实施综合评估

肿瘤患者常伴有多种慢性疾病，且抗肿瘤治疗过程也会导致多种损伤或诱发并发症。多科室频繁就诊使得患者常多重用药并增加了经济负担，因此需建立肿瘤康复MDT 实施综合评估。本院肿瘤康复MDT 以肿瘤内科医师为主，联合临床药师、心理医师、护士、营养师及中医师等共同对肿瘤患者的器官功能状态、用药疗效、康复需求等进行全方位评估。临床药师致力于根据患者个体的康复需求差异，与团队成员及时沟通、满足患者康复需求、共同探讨改进办法，为患者提供维持或改善功能状态的药学相关服务，推动本院肿瘤康复学科的研究进展。此外，临床药师还组建了康复药学团队，纳入不同专业的临床药师，如肿瘤专科药师、神经内科专业药师、抗感染专业药师、营养药师等，发挥各自相关专业优势为患者提供相应的康复药学建议。

3 小结

经过规范的康复治疗，患者因肿瘤疾病本身或肿瘤治疗手段等导致的功能障碍、心理障碍可最大限度地在躯体、生理功能、心理、社会及职业等方面得到恢复，这种以康复为目的的肿瘤综合治疗手段即为肿瘤康复［16］。肿瘤康复涵盖肿瘤学、营养学、护理学、药学、心理学、中医学等诸多学科，是多阶段、多学科、多专业的综合治疗手段。多学科联合、多手段复合兼以个体化的精准康复是肿瘤康复研究的重要方向［17-18］。

我国癌症幸存人群数量增长迅速，但我国肿瘤康复服务团队建设仍处于起步阶段，相应学科及服务体系亟待完善与发展。目前肿瘤康复的临床及研究工作大多由康复医师或护士完成，药学相关服务仍有所缺失，因此将临床药师与肿瘤康复模式进行融合与创新具有重要意义。本院临床药师以患者康复需求为中心初步构建了肿瘤康复药学服务模式，以期帮助肿瘤患者获得最大限度的躯体、生理功能及心理方面的恢复。

本院所构建的肿瘤康复药学服务模式基于药学手段预防和治疗肿瘤疾病本身、治疗过程中产生的ADR，以维持和恢复患者的躯体功能、减轻患者心理负担、提高患者治疗依从性和生命质量。肿瘤康复药学服务贯穿肿瘤康复全程，是包括从初诊后ADR 预防到终末期姑息治疗的全程化用药管理。同时，该模式涵盖肿瘤患者康复需求评估及计划制定、癌性疼痛管理、营养支持、心理干预、ADR 监测、组织MDT 等多项内容，全面满足肿瘤患者的需求。但肿瘤康复药学服务模式尚处于初步探索阶段，面对患者繁多且个体化的康复需求，临床药师面临巨大挑战。临床药师应积极发挥专业优势，紧密协同康复治疗团队，有效解决与康复相关的药物问题，制定康复相关药物治疗计划，提供康复用药方案参考，为患者提供高质量药学服务，促进患者康复、提高其生命质量。