2种标准评估老年慢性阻塞性肺疾病住院患者潜在不适当用药

樊鹏利，刘银萍，洪雪姣，赵淑娟

对于合并多种疾病的患者，药物治疗的复杂性随药物使用数量的增加而增加。药物风险管理已成为越来越重要的研究领域，潜在不适当用药（potentially inappropriate medication，PIM）亦成为一个非常重要的公共卫生问题［1］。老年患者常患多种慢性疾病，用药种类和数量增加，且因自身因素，其药动学和药效学也均发生变化，临床上更容易发生PIM，导致药物不良反应增加、疗效降低［2］。

流行病学调查结果显示，我国40 岁以上人群慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病率为13.7%［3］。COPD 已经成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的慢性疾病，是我国严重的疾病负担之一。心血管疾病、骨质疏松、焦虑、抑郁、肺癌、代谢综合征以及糖尿病等是COPD 患者常见的合并症［4］，疾病种类增加，患者联用的药物种类及数量也随之增加。对患者PIM进行评估，有利于早期发现PIM。本研究分别考察《中国老年人潜在不适当用药判断标准》（2017年版）和Beers 标准（2019 年版）在呼吸内科老年COPD 住院患者PIM 判断中的适应性，以期减少药物相关不良事件的发生，为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用美康临床药学管理系统进行筛选，共纳入2020 年1 月～2020 年6 月期间本院呼吸内科老年COPD 住院患者128 例。纳入标准：①住院时间≥48h 者。② 年龄≥65 岁者。③联合使用5种以上药物者。④ 患≥1种慢性疾病（COPD、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑梗死）且至少含有COPD 出院诊断者。排除标准：①30 天内多次住院者。② 由重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）转出者或转入ICU 者。

1.2 研究方法

本研究由多学科临床药师组成评估小组，通过查阅患者病历，采用Excel 2016 软件记录患者的基本信息，包括年龄、性别、体重、住院科室、住院天数、临床诊断、总费用、既往病史、治疗药物等。分别按照《中国老年人潜在不适当用药判断标准》（2017 年版）［5］和Beers 标准（2019 年版）［6］判断患者的PIM 情况。其中，《中国老年人潜在不适当用药判断标准》（2017 年版）包括老年人PIM判断标准和老年人疾病状态下PIM 标准；Beers 标准（2019 年版）含老年人PIM 情况、老年人在特定疾病状态下的PIM 情况、老年人慎用药物、老年人应避免的药物相互作用、老年人基于肾功能应尽可能避免或减少剂量的药物、具有强抗胆碱能特性的药物共6 项内容。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料情况

在纳入的128 例研究对象中，男性96 例（75.00%），女性32 例（25.00%）；年龄65～90 岁，平均年龄（74.51±7.11）岁；住院天数3～61 天，平均住院天数（10.91±7.42）天；患者临床诊断疾病种类1～12种，平均（5.27±4.93）种；用药品种数5～26种，平均（9.25±4.09）种。

2.2 基于《中国老年人潜在不适当用药判断标准》（2017 年版）的老年患者PIM 情况

在128 例老年患者中，有43 例（33.59%）患者存在PIM，部分患者同时存在多种PIM，共计66 例次。30 例（23.44%）患者使用了A 级警示药物，共计37 例次，其中高风险强度6 例次（16.22%），低风险强度31例次（83.78%），见表1；14例（10.94%）患者使用B 级警示药物，共计14 例次，其中高风险强度0 例次（0.00%），低风险强度14例次（100.00%），见表2；与疾病状态有关的PIM共计15 例次，其中A 级判断标准13 例次（86.67%），B 级判断标准2 例次（13.33%），见表3。

表1 老年患者PIM 中涉及的A 级警示药物

表2 老年患者PIM 中涉及的B 级警示药物

表3 与疾病状态有关的PIM 情况

2.3 基于Beers 标准（2019 年版）的老年患者PIM 情况

在128 例老年患者中，有35 例（27.34%）患者存在PIM，部分患者同时存在多种PIM，共计64 例次。15 例（11.72%）患者使用老年患者不适用药物，共计15 例次，见表4；2 例（1.56%）患者使用与疾病状态相关的PIM，共计3 例次，见表5；23 例（17.97%）患者使用应慎用的PIM，共计43 例次，见表6；3 例（2.34%）患者使用应避免联用的药物，共计3 例次，见表7。

表4 老年患者不适用药物使用情况

表5 与疾病状态相关的PIM 使用情况

表6 老年患者应慎用的PIM 使用情况

表7 老年人应避免的药物联用情况

3 讨论

3.1 老年人多重用药

随着人口老龄化进程加快和慢性疾病患病率升高，老年人多重用药已成为我国公共卫生目前面临的最大挑战之一。为降低患者使用处方药品的风险和成本，必须进行有效的多重用药管理［7］。区分“适当的”和“潜在不适当的”多重用药具有重要意义，并且需要更多的研究来证实。《苏格兰多重用药指南》通过回顾“治疗目标、用药需求、有效性、安全性、成本效益和以患者为中心”共6 个维度来评估用药适宜性［8，9］。

多重用药目前通用的定义为“同时服用5种以上药物”［10］。PIM 指药物有效性尚未确立和（或）药物不良事件的风险超过预期临床获益，同时缺少较安全的可替代药物［11］。PIM 可导致老年人用药不良反应发生率和再次入院率升高、相关医疗成本增加［12］。有研究表明，通过教育和监管干预可减少患者PIM［13］。

3.2 PIM 评估效果

PIM 评价标准不同，其研究结论可能会有一定差异。我国老年住院患者的PIM 发生率为13.3%～82.8%，总体发生率为33.9%［14］。Beers标准（2019 年版）为国内外使用较为广泛的评估PIM 发生率的评价标准，有研究表明，该标准与《中国老年人潜在不适当用药目录》（2017 年版）联合使用有助于发现更多PIM［15-17］。本研究依据《中国老年人潜在不适当用药判断标准》（2017 年版）、Beers 标准（2019 年版）评估本院呼吸内科老年COPD 患者的PIM 发生率分别为33.59%、27.34%。

本研究结果表明，老年患者使用最多的警示药物为复方甲氧那明胶囊。该药物是复方制剂，主要成份为盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg 和马来酸氯苯那敏2mg，临床上广泛用于治疗呼吸系统疾病所致的咳嗽、咳痰、喘息等。氨茶碱与氯苯那敏均属于老年患者PIM。临床应用氨茶碱时需注意其可能导致的心脏不良反应，与茶碱类药物联用时需监测茶碱血药浓度［18］。应用马来酸氯苯那敏时需注意可能出现的与抗胆碱能效应相关的不良反应，如便秘、口干、尿潴留等［5］；若老年患者出现排尿困难，则须立即停药。

与疾病状态有关的PIM 中，频次最高的为COPD 患者使用苯二氮类药物、高血压患者使用非甾体抗炎药。苯二氮类和非甾体抗炎药均为老年患者PIM 中的高频药物［1，19］。苯二氮类药物可增强γ-氨基丁酸能神经传递功能，抑制中脑网状结构对皮层的激醒，抑制边缘系统神经元活动，发挥催眠、抗焦虑的作用。有研究发现，苯二氮类药物可增加COPD 患者谵妄的发生率，传统的镇静药（如咪达唑仑）能抑制咳嗽反射，不利于气道分泌物及痰液的排出［20］，因此COPD 患者应慎用苯二氮类药物。非甾体抗炎药有导致血压增高的风险，高血压患者应慎用或在严密监测下使用。

基于 Beers 标准（2019 年版）的评估结果发现，苯二氮类药物、非甾体抗炎药以及利尿剂是老年患者使用频次较高的PIM，且存在华法林与非甾体抗炎药、糖皮质激素与非甾体抗炎药联用，临床使用中应予以避免。

3.3 2种标准判断结果对比分析

2种标准均可用于判断呼吸内科老年COPD 住院患者的PIM，但采用《中国老年人潜在不适当用药判断标准》（2017 年版）的检出率（33.59%）明显高于Beers 标准（2019 年版）（27.34%），该结果除了与临床用药习惯、人群因素等有关外，还与2 个标准的差异有关。因此，建议临床中联合应用2种标准，以判断出更多的PIM。

综合评估结果表明，本院呼吸内科老年COPD住院患者存在较多的PIM 情况，其中使用频次较高的PIM 有复方甲氧那明胶囊、苯二氮类药物、非甾体抗炎药和利尿剂。在临床实际应用中，如果没有合适的替代药物，应在评估患者病史、用药史的基础上，综合考虑患者用药的风险-获益后慎用。同时，应做好患者用药监测，提供用药指导，以减少药物相关不良事件的发生，保障患者用药安全。

3.4 对策与建议

针对老年患者的PIM，建议从以下4 个方面加强管理：①加强临床药师的培训与学习。在评估老年患者PIM 的过程中，发现部分药师对PIM 相关知识和标准知晓甚少，因此，应多开展关于老年患者多重用药与PIM 的学习交流与培训。② 及时进行药物重整。临床药师在工作过程中，应重点关注多重用药的老年患者。在患者入院时、转科以及出院时均需开展药学评估，及时进行药物重整，做好用药指导，优化多重用药患者的用药品种、减少用药种类，避免不必要的药物治疗，减少PIM 的发生。③做好患者的随访。对出院患者进行追踪随访，重点关注抗感染药物、高风险药物、症状缓解药物的使用情况，明确相关药物是否需要长期使用。④ 优化药师审方规则库。将PIM 纳入医院药师审方规则库中，在医师开具医嘱时给予预警，由事后点评变为事前干预，从源头上减少PIM 的发生。

本研究尚存在一定的局限性。①本研究为回顾性研究，在数据收集及评估时，受限于病历的完整性。② 本研究为单中心研究，且样本量有限，未来还需多中心、大样本研究对研究结果进行验证。③对于老年患者PIM 的研究，还应关注老年COPD 住院患者PIM 与患者再入院、药物相关不良事件、疾病急性加重以及患者转归的关系。