布托啡诺预处理在臂丛神经阻滞复合全身麻醉肩关节镜手术中的作用分析

赵彦春，张丽，赵丽艳，郭永娟

肩关节为人体最灵活的关节之一，肩关节损伤会影响人体的精细活动和稳定平衡系统，产生明显疼痛和肩关节功能问题［1］。手术是肩关节损伤的重要治疗方法。由于手术部位的特殊性，肩关节镜手术的麻醉选择较为困难。麻醉药物和麻醉方法是影响手术疗效的主要因素［2-3］。因此，选取合适的麻醉药物和麻醉方法用于肩关节镜手术十分必要。臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩关节镜手术中应用效果较好［4］。布托啡诺在麻醉预处理中的应用已被证实可取得较好的镇痛效果和减少不良反应的发生［5］。目前，关于布托啡诺预处理应用于臂丛神经阻滞复合全身麻醉下肩关节镜手术中效果研究较少。基于此，本研究通过回顾性分析本院2019 年1 月～2021 年4 月行臂丛神经阻滞复合全身麻醉肩关节镜手术的102 例患者的临床资料，比较全身麻醉诱导前予以1mg 和2mg 布托啡诺预处理或不给予布托啡诺预处理患者的麻醉效果、血流动力学、疼痛及不良反应发生情况，以期探讨布托啡诺预处理对臂丛神经阻滞复合全身麻醉肩关节镜手术患者的作用及其剂量相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2019 年1 月～2021 年4 月行臂丛神经阻滞复合全身麻醉肩关节镜手术的102例患者的临床资料，根据布托啡诺预处理情况分为预处理1 组（n=35）、预处理2 组（n=25）和对照组（n=42）。预处理1 组：男性20 例，女性15例；年龄21～66 岁，平均年龄（39.62±6.85）岁；体重42.29～87.95kg，平均体重（61.05±13.58）kg；美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级12 例，Ⅱ级23 例；左肩损伤19 例，右肩损伤16 例；手术时长82.42～116.78min，平均手术时长（103.68±12.14）min；麻醉时长523.26～908.48min，平均麻醉时长（708.52±93.45）min。预处理2 组：男性14 例，女性11 例；年龄24～68 岁，平均年龄（40.17±7.26）岁；体重45.26～81.59kg，平均体重（60.44±12.71）kg；ASA 分级Ⅰ级8 例，Ⅱ级17 例；左肩损伤15 例，右肩损伤10 例；手术时长80.39～119.74min，平均手术时长（104.29±13.77）min；麻醉时长525.65～917.41min，平均麻醉时长（712.44±105.27）min。对照组：男性25 例，女性17 例；年龄23～65 岁，平均年龄（39.24±6.17）岁；体重44.08～85.71kg，平均体重（62.14±13.52）kg；ASA 分级Ⅰ级18 例，Ⅱ级24 例；左肩损伤25 例，右肩损伤17 例；手术时长84.28～116.47min，平均手术时长（101.75±13.02）min；麻醉时长529.22～915.17min，平均麻醉时长（710.95±10.81）min。预处理1 组、预处理2 组和对照组的性别、年龄、体重、ASA 分级、伤侧、手术时长、麻醉时长等基本资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经临床和X 射线检查诊断为肩袖撕裂，单侧肩部损伤，经臂丛神经阻滞复合全麻下行肩关节镜手术治疗者。② ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级者。③检查完善、临床资料齐全者。

排除标准：①合并严重肝、肾、肺功能障碍者。② 合并严重心脏或脑综合征者。③合并凝血功能异常者。④ 对麻醉用药过敏者。

1.2 麻醉处理方法

3 组患者均由同一位麻醉医师完成相关麻醉操作，均进行臂丛神经阻滞。臂丛神经阻滞麻醉在无枕平卧位下完成，保持手臂和身体平行并紧贴在身体两侧。患者准备就绪后，在颈5～6 神经根之间和臂丛上干周围注射0.375%盐酸罗哌卡因注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381，规格10ml∶75mg）15ml。超声显示神经干被局麻药物充分包绕后，患者均行静吸复合全身麻醉，常规采用丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20163040，规格10ml∶0.2g）2mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液［宜昌人福药业有限责任公 司，国药准字H20054172，1ml∶50μg（按C22H30N2O2S 计）］0.2μg/kg、注射用维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991172，规格4mg）0.1mg/kg 行麻醉诱导，插入喉罩，采用吸入用七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规 格120ml，浓 度1.5%～2.5%）、注射用盐酸瑞芬太尼［宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，规格2mg（按C20H28N2O5计）］0.1～0.15μg/（kg·min）维持麻醉。七氟烷最低肺泡有效浓度值（minimum alveolar effective concentration，MAC）1.3vol%；瑞芬太尼靶控输注，血浆靶浓度为2ng/ml；术中可根据需要追加0.05mg/kg 维库溴铵维持肌松。患者麻醉程度增加后适当减少七氟烷、瑞芬太尼用药量。3 组均在臂丛神经阻滞复合全麻下完成肩关节镜手术治疗，术后均用静脉自控镇痛（PCIA，舒芬太尼0.1mg+0.9%氯化钠注射液至100ml），背景剂量：2ml/h，自控剂量：0.5ml，锁定时间：15min。患者根据疼痛情况选择自控镇痛。预处理1 组和2 组分别在全身麻醉诱导前予以1mg 和2mg 酒石酸布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20143106，规格2ml∶4mg）预处理，对照组不采用布托啡诺预处理，其余同预处理1 组和2 组。预处理1 组神经阻滞效果评级Ⅰ级26 例，Ⅱ级9 例；预处理2 组神经阻滞效果评级Ⅰ级19 例，Ⅱ级6 例；对照组神经阻滞效果评级Ⅰ级32 例，Ⅱ级10 例。3 组神经阻滞效果评级比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.3 观察指标

对3 组术后拔管时间、术后苏醒时间和术后镇痛药物用量进行统计：①心电监护记录3 组布托啡诺用药前（T1）、麻醉诱导前（T2）、麻醉诱导1min（T3）的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）等血流动力学指标水平。② 采用视觉疼痛模拟评分（visual pain simulation score，VAS）［6］评价两组术后2、4、8、12h 和24h 疼痛程度：在空白纸上画1 条10cm 线条，以cm 为单位添加刻度，标记一端为0（无痛），另一端为10cm（剧痛）。患者自行于其中画出一处可代表自觉疼痛感受的点，读取记录分值，分值范围0～10 分，分值越高提示疼痛越剧烈。③统计3 组恶心呕吐、头晕、精神障碍等术后不良反应发生情况，比较3 组术后不良反应总发生率。④ 统计术后PCIA 药物用量。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0 软件进行数据统计学分析。计数资料以n（%）表示，采用卡方（χ2）检验进行比较；计量资料以表示，均符合正态分布，多组计量资料和重复测量计量资料采用方差（F）分析并通过SNK-q检验进一步进行两两比较。P＜0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 3 组患者麻醉效果比较

对照组患者术后拔管时间、术后苏醒时间均长于预处理1 组和2 组，且其术后镇痛药物用量高于预处理1 组和2 组，具有统计学差异（P＜0.05）；预处理1组和2 组间术后拔管时间、术后苏醒时间和术后镇痛药物用量比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 3 组患者麻醉效果比较

表1 3 组患者麻醉效果比较

与对照组比较，a：P＜0.05

2.2 3 组患者血流动力学比较

3 组患者T1的HR 和MAP 比较无统计学差异（P＞0.05）；对照组T2和T3的HR 和MAP 值均高于预处理1 组和2 组，具有统计学差异（P＜0.05）；预处理1 组和2 组各时间段的HR 和MAP 值比较无统计学差异（P＞0.05）；且3 组各时间段SpO2比较无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 3 组患者血流动力学比较

表2 3 组患者血流动力学比较

T1：布托啡诺用药前；T2：麻醉诱导前；T3：麻醉诱导1min。与对照组比较，a：P＜0.05

2.3 3 组患者术后疼痛比较

3 组患者术后2h 和4h 的VAS 评分比较无统计学差异（P＞0.05）；对照组术后8、12h 和24h 的VAS 评分均低于预处理1 组和2 组，具有统计学差异（P＜0.05）；预处理1 组和2 组各时间段的VAS评分比较无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 3 组患者术后疼痛VAS 评分比较 ，分

表3 3 组患者术后疼痛VAS 评分比较 ，分

与对照组比较，a：P＜0.05

2.4 3 组患者不良反应发生率比较

3 组患者恶心呕吐、头晕、精神障碍等术后不良反应总发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。见表4。

表4 3 组患者不良反应发生率比较

3 讨论

肩关节损伤通过手术治疗可取得较好的效果，改善患者预后［7-8］。麻醉药物的合理应用是影响手术治疗的重要因素之一。传统的麻醉方法是七氟烷吸入麻醉，缺点是苏醒期容易躁动，可通过与其他药物联用减少其相关并发症［9］。罗哌卡因臂丛神经阻滞常被应用于上肢手术前期麻醉，但罗哌卡因臂丛神经阻滞麻醉范围相对较小，术中镇痛效果较差，患者无法耐受手术刺激，限制了手术的开展，临床中需给予其他镇静镇痛药物进行麻醉辅助，甚至需改用全身麻醉方可满足麻醉手术的需求［10-12］。因此，有研究尝试将其与全身麻醉联用来优势互补，取得了一定的效果，可减轻患者手术过程中的痛楚，促进患者术后恢复，尤其适用于手术耐受性较差的患者，且可行性较好［13-14］。本研究采用臂丛神经阻滞复合全身麻醉下肩关节镜手术治疗，结果显示其可在一定程度上稳定患者的血流动力学水平和控制术后疼痛，但总体血流动力学和疼痛控制效果仍有待进一步改善，术后拔管时间、术后苏醒时间均较长且术后镇痛药物用量较高。由此可见，改善臂丛神经阻滞复合全身麻醉效果是目前需要解决的重要问题。

手术造成的伤害性刺激可增强脊髓背角神经元兴奋性，且可增加机体内源性致痛物质的释放，患者的疼痛反应随之增强。长时间的疼痛反应可影响心血管系统和血流动力学，从而进一步影响手术进程和疗效［15-16］。因此，预先进行疼痛干预，推测其可能有助于手术过程中的疼痛控制和维持血流动力学稳定，从而改善麻醉效果。布托啡诺为合成的阿片类受体激动拮抗剂，其主要通过激动κ受体实现镇痛，且对μ受体发挥着拮抗和激动双重效果，几乎不作用于δ受体。布托啡诺具有良好的镇痛效果，镇痛效价是吗啡的数倍，但起效时间以及达高峰时间类似吗啡，其推荐使用剂量为1mg，静脉推注1min 即可起效，且半衰期长、镇痛作用时间长，在麻醉前或术后镇痛中应用广泛且效果确切［17-19］。已有研究将布托啡诺应用于围术期超前镇痛中，取得了一定的改善效果［20］。然而，布托啡诺预处理的具体应用效果和有效剂量尚不明确。本研究将布托啡诺预处理应用于臂丛神经阻滞复合全身麻醉下肩关节镜手术中，并研究了1mg 和2mg 的布托啡诺预处理应用效果。结果显示，布托啡诺预处理应用于臂丛神经阻滞复合全身麻醉下肩关节镜手术有助于缩短术后拔管时间、术后苏醒时间，减少术后镇痛药物用量，维持HR 和MAP 等血流动力学指标，降低术后8、12h 和24h 的VAS 评分，对术后疼痛控制也具有一定改善效果。而围术期恶心呕吐、头晕、精神障碍等术后不良反应发生率无统计学差异，因此，布托啡诺预处理应用于臂丛神经阻滞复合全身麻醉下肩关节镜手术的可行性和安全性均较好。本研究中1mg 和2mg 布托啡诺预处理应用效果差异不大，总体来说1mg 和2mg 2种布托啡诺剂量的皆可应用，从成本方面考虑采用1mg 的布托啡诺更合适。且有研究结果显示，布托啡诺用药后产生的头晕不良反应可随着剂量的增加而增加［21］。因此，应尽量避免使用过高剂量布托啡诺，以减少不良反应的发生。综合考虑后，选择1mg 布托啡诺预处理用于改善臂丛神经阻滞复合全身麻醉下肩关节镜手术麻醉镇痛效果更安全。

综上所述，1mg 布托啡诺预处理有助于改善臂丛神经阻滞复合全身麻醉下肩关节镜手术的镇痛效果，维持血流动力学稳定，且安全可靠，值得临床推广应用。