雷公藤多苷联合前列地尔对糖尿病肾病患者肾功能及炎症反应、免疫失衡的影响

罗钰凯，殷胜强，游晓蓉，叶华红，周海洋，冉亮

重庆市长寿区人民医院肾内血液科，重庆 401220

糖尿病肾病（DN）为糖尿病最常见的慢性微血管并发症，发病较为隐匿，若未得到及时有效治疗，肾小球高滤过率持续发展，肾功能呈进行性恶化，最终发展为终末期肾病[1-2]。研究认为，炎症反应、免疫损伤在DN发生、发展中发挥重要作用，致使患者肾功能持续恶化[3]。雷公藤多苷作为一种抑制炎症及免疫反应的药物，用于原发性肾小球疾病的治疗有良好效果。前列地尔即前列腺素E1是一种血管活性药物，近年来发现其有抑制免疫反应的作用，可减轻肾脏炎症反应，从而保护、改善肾脏功能。基于此，本研究从免疫失衡、炎症反应方面观察雷公藤多苷联合前列地尔治疗DN的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经重庆市长寿区人民医院伦理委员会批准，选取2019年1月—2021年1月收治的DN患者进入研究。纳入标准：①符合《中国肾脏病学（下册）》中DN诊断标准[4]，尿微量白蛋白/尿肌酐比值（UMA/Cr）为 30～299µg/mg，Mogensen分期Ⅲ～Ⅳ期；②血糖控制稳定；③患者或其家属自愿签署本研究知情同意书。排除标准：①合并泌尿系统感染或肾脏肿瘤；②伴有肝脏、心脏功能不全；③伴有自身免疫性疾病或血液系统疾病；④过敏体质或对本研究所用药物有使用禁忌证；⑤纳入研究前4周内应用抗氧化剂等其他影响研究结果的药物；⑥合并急、慢性感染性疾病。共选取DN患者115例，按照治疗方案分为联合组41例、对照A组36例、对照B组38例。联合组男25例、女16例，年龄（57.89±5.01）岁，糖尿病病程（8.15±1.74）年，DN病程（3.32±1.03）年，Mogensen分期Ⅲ期24例、Ⅳ期17例，合并糖尿病视网膜病变15例、周围神经病变9例；对照A组男22例、女14例，年龄（56.59±4.27）岁，糖尿病病程（7.94±1.25）年，DN病程（2.98±1.02）年，Mogensen分期Ⅲ期21例、Ⅳ期15例，合并糖尿病视网膜病变12例、周围神经病变7例；对照B组男23例、女15例，年龄（56.21±5.24）岁，糖尿病病程（7.47±1.36）年，DN病程（2.87±1.14）年，Mogensen分期Ⅲ期22例、Ⅳ期16例，合并糖尿病视网膜病变13例、周围神经病变8例。三组年龄、性别、糖尿病病程、DN病程、Mogensen分期、合并症等资料具有可比性。

1.2 治疗方法 各组均给予常规治疗，包括饮食控制、戒烟酒、适当运动，调节血脂、血压稳定，控制血糖达标（空腹血糖＜6.0 mmol/L、餐后血糖＜8.0 mmol/L），以门冬胰岛素30为主进行治疗；在此基础上，对照A组给予前列地尔（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H10980024）10µg加入生理盐水10 mL，缓慢静脉推注，1次/天；对照B组给予雷公藤多苷（湖南协力药业有限公司，国药准字243020138）每次20 mg，口服，3次/天；联合组予前列地尔联合雷公藤多苷治疗，用法和用量同对照A、B组。三组均连续治疗3个月。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 临床疗效评价 疗效判定标准：症状、体征基本消失，24 h尿蛋白定量下降＞40%为显效；症状、体征好转，24 h尿蛋白定量下降10%～40%为好转；症状、体征及24 h尿蛋白定量无明显变化甚至加重为无效。总有效率=（显效＋好转例数）/总例数×100%[5]。

1.3.2 肾功能评价 分别于治疗前、治疗3个月后测算24 h尿蛋白定量、尿白蛋白排泄率（UAER）、肌酐清除率（Ccr），以评价肾功能。

1.3.3 炎症因子与免疫指标检测 分别于治疗前、治疗3个月后，空腹状态下抽取肘静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min，留取血清备用待检。采用ELISA法检测血清高迁移率族蛋白B1（HMGB1）、细胞黏附分子1（ICAM-1）、转化生长因子β1（TGF-β1），试剂盒购自Shino-Test公司，严格遵循操作说明书进行。采用美国BD公司的FACS Calibur流式细胞仪检测Th17、Treg，并计算Th17/Treg。

1.3.4 不良反应观察 治疗期间观察不良反应发生情况，包括胃肠道反应、肝功能异常、乏力等。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以±s表示，多组间比较行单因素方差分析，两两比较行LSD-t检验。计数资料采用例（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床疗效比较 联合组显效20例、好转18例、无效3例，总有效率92.68%；对照A组显效11例、好转14例、无效11例，总有效率69.44%；对照B组显效16例、好转12例、无效10例，总有效率73.68%。联合组治疗总有效率高于对照A组、对照B组（P均＜0.05）。

2.2 各组肾功能指标比较 治疗3个月后，联合组24 h尿蛋白定量、UAER低于对照A组、对照B组，Ccr高于对照A组、对照B组（P均＜0.05）。见表1。

表1 各组肾功能指标比较（±s）

表1 各组肾功能指标比较（±s）

注：与对照A组相比，aP＜0.05；与对照B组相比，bP＜0.05。

组别联合组对照A组对照B组治疗后80.59±6.70ab 84.28±7.22 90.04±9.13 n UAER（mg/min）治疗前160.37±20.42 162.28±22.51 164.15±23.09治疗后111.48±16.05ab 104.20±13.27 90.21±12.76 24 h尿蛋白定量（g/L）治疗前4.40±0.84 4.67±0.90 4.82±1.01治疗后2.84±0.70ab 2.46±0.69 1.91±0.55 41 36 38 Ccr（mL/min）治疗前71.35±6.24 72.06±7.11 73.14±8.26

2.3 各组血清 TGF-β1、HMGB1、ICAM-1 水平比较 治疗3个月后，联合组血清TGF-β1、HMGB1、ICAM-1水平低于对照A组、对照B组（P均＜0.05）。见表2。

表2 各组血清TGF-β1、HMGB1、ICAM-1水平比较（±s）

表2 各组血清TGF-β1、HMGB1、ICAM-1水平比较（±s）

注：与对照A组相比，aP＜0.05；与对照B组相比，bP＜0.05。

组别联合组对照A组对照B组治疗后81.29±8.13ab 74.35±6.25 68.33±5.59 n TGF-β1（µg/L）治疗前52.39±9.95 53.48±11.07 55.14±12.39治疗后33.26±7.44ab 26.70±5.81 20.21±5.06 HMGB1（µg/L）治疗前17.20±3.51 18.14±4.02 18.93±4.28治疗后12.44±3.04ab 10.90±2.19 8.71±1.43 41 36 38 ICAM-1（mg/L）治疗前94.36±10.08 96.02±11.24 97.54±13.07

2.4 各组Th17、Treg比例及Th17/Treg比较 治疗3个月后，联合组Th17比例、Th17/Treg低于对照A组和对照B组，Treg比例高于对照A组、对照B组（P均＜0.05）。见表3。

表3 各组Th17、Treg比例及Th17/Treg比较（±s）

表3 各组Th17、Treg比例及Th17/Treg比较（±s）

注：与对照A组相比，aP＜0.05；与对照B组相比，bP＜0.05。

组别联合组对照A组对照B组治疗后0.17±0.04ab 0.28±0.07 0.23±0.05 n Th17比例（%）治疗前1.80±0.62 1.62±0.55 1.73±0.58治疗后0.89±0.17ab 1.24±0.23 1.06±0.20 Treg比例（%）治疗前3.21±1.13 3.06±0.87 3.15±0.92治疗后5.27±0.81ab 4.03±0.60 4.62±0.68 41 36 38 Th17/Treg治疗前0.56±0.14 0.53±0.10 0.55±0.12

2.5 各组不良反应发生情况比较 联合组出现胃肠道反应、乏力各2例，肝功能异常1例，不良反应发生率为12.0%；对照A组出现胃肠道反应2例，肝功能异常、乏力各1例，不良反应发生率11.11%；对照B组出现乏力2例、胃肠道反应1例，不良反应发生率7.89%。各组不良反应发生率比较，差异无统计学意义。

3 讨论

DN是糖尿病最常见的严重并发症。相关调查显示，20%～40%的糖尿病患者并发DN，多发于病程5年及以上的糖尿病患者中，病情呈进行性发展。部分患者初始病变2～3年后急速恶化，可进展为慢性肾脏病或终末期肾病，同时也是糖尿病患者死亡的主要原因[6]。

在DN发展过程中，炎症对肾小球硬化性损伤形成发挥重要作用[7]。HMGB1是一种广泛存在于真核细胞核内的典型非组蛋白，细胞一旦受损，膜结构受到破坏，其可通过炎症细胞主动分泌与坏死细胞被动释放转移至胞外，并触发炎症反应。陈娟等[8]研究显示，HMGB1作为炎症介质或促炎因子参与DN发病，且随患者病情加重，血清HMGB1水平呈明显升高趋势。研究表明，p38 MAPK、NF-κB炎症信号通路参与DN发病及病情进展。HMGB1与相应受体结合，可激活p38 MAPK信号通路，而活化的p38 MAPK可进入细胞核，调控下游代表性致纤维化因子TGF-β1表达，激活其生物学效应[9]。此外，炎症反应发生时，HMGB1主动分泌增加，激活NF-κB，使其磷酸化，启动NF-κB信号通路，调节促炎因子、黏附因子和趋化因子的基因表达。ICAM-1为NF-κB下游因子，当NF-κB信号通路激活后，其水平随之增长[10]。本研究结果显示，治疗3个月后，联合组血清 TGF-β1、HMGB1、ICAM-1水平低于对照A组和对照B组。这提示雷公藤多苷联合前列地尔治疗DN，可有效降低血清TGF-β1、HMGB1、ICAM-1水平，减轻炎症反应，其原因可能为前列地尔、雷公藤多苷均具有抗炎作用。前列地尔可扩张肾脏微循环血管，抑制细胞因子生成及活性，缓解肾脏缺血、缺氧状态，从而减轻肾脏炎症反应[11]。雷公藤多苷应用于DN患者，可抑制巨噬细胞在肾脏中活化、浸润，同时还可抑制血管内皮生长因子表达，降低炎症因子水平，从而有效缓解肾脏损伤[12]。动物研究表明，雷公藤多苷可呈剂量依赖性抑制DN大鼠肾组织中的NF-κB信号通路，还可通过下调肾组织中p-p38 MAPK蛋白表达，抑制炎症信号通路活性，减轻肾组织炎性损伤[13]。前列地尔、雷公藤多苷作用机制不同，两药联合应用，可增强抗炎效果。

此外，本研究还显示，治疗3个月后，联合组Th17比例、Th17/Treg低于对照A组和对照B组，Treg比例高于对照A、B组，提示雷公藤多苷联合前列地尔治疗DN可有效调节Th17、Treg比例及Th17/Treg。Th17、Treg为两类重要的CD4+T淋巴细胞，Th17/Treg平衡调控自身免疫与炎症[14]。因此，雷公藤多苷联合前列地尔治疗DN的作用机制除与抑制炎症反应有关外，可能还与纠正机体免疫失衡有关。多项研究表明，持续的免疫反应和炎症反应为DN发病及病情进展的重要机制[15]。Th17参与肾脏免疫炎症反应，诱导巨噬细胞产生炎症因子，同时还可通过IL-17信号通路激活下游NF-κB、p38 MAPK炎症通路，加剧炎症反应。Treg可通过细胞间直接接触，分泌抑制性细胞因子，抑制Th17的生物学效应，发挥免疫抑制作用[16]。本研究采用前列地尔、雷公藤多苷联合治疗DN，前者可优化机体细胞免疫功能，减轻免疫损伤效应；后者对细胞免疫和体液免疫均具有抑制作用，可抑制免疫细胞与T细胞增殖，促进活化T细胞凋亡，抑制多种抗原呈递细胞活化，抑制抗体产生。

前列地尔对肾动脉、静脉具有扩张作用，可抑制血小板聚集，改善局部血流动力学，减少活性氧释放，阻断过氧化反应，从而保护肾功能[17]。雷公藤多苷主要成分为雷公藤甲素、乙素、红素等，可抑制炎症反应、免疫反应，抑制系膜细胞增殖，减轻肾脏损伤[18]。本研究治疗3个月，联合组24 h尿蛋白定量、UAER低于对照A、B组，Ccr高于对照A、B组，临床治疗效果优于对照A、B组。这充分表明雷公藤多苷联合前列地尔治疗DN，可有效改善患者肾功能，进一步提高治疗效果。此外，本研究中各组不良反应发生率差异无统计学意义，提示雷公藤多苷、前列地尔联合应用不增加不良反应。由上可见，雷公藤多苷联合前列地尔治疗DN，可明显抑制患者炎症反应，纠正免疫失衡，改善肾功能，临床效果较为显著，且安全性高，值得临床推广应用。然而，本研究样本量较小，以上结论还需进一步深入研究证实。