视网膜脱离巩膜扣带术后持续性视网膜下积液与视力的关系

彭珊珊，龚健杨，李琳娜

（1.安徽医科大学第一附属医院 眼科，安徽 合肥 230022；2.安徽医科大学第四附属医院 眼科，安徽 合肥 230000）

视网膜下积液（subretinal fluid,SRF）是指经手术在确认视网膜已经重新附着且所有视网膜裂孔已被封闭后，仍有液体残留在视网膜感觉层和视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium,RPE）之间。MACHEMER 等［1］首次报道了视网膜下积液的情况，发现夜猴（Owl Monkey）在实验性视网膜脱离术后仍然存在少量视网膜下积液。随着一种高灵敏度和无创的诊断技术——光学相干断层扫描（OCT）的应用，SRF 的报道和研究逐渐增多。尽管孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment,RRD）的一次手术成功复位率可以达到90%以上［2］，但部分患者术后可能长期存在持续性视网膜下积液（persistent subretinal fluid,PSF），以至于视力不能很快恢复。PSF 的发生率在不同文献中差异很大，从22%～94%［3-6］不等。而PSF 的吸收时间从3～18 个月不等［7-8］。孔源性视网膜脱离术后，虽然视网膜通过眼科检查显示完全附着，但是一些SRF 可能持续存在，影响视力恢复，降低中心视力，还可能出现视物变形及变暗等情况。视网膜下液长时间不吸收，不仅使视网膜不能完全复位，而且损害视网膜功能，尤其视网膜下液接近黄斑区的患者，甚至可能造成视功能的不可逆损伤，所以对于行视网膜脱离手术的术者来说，不仅要做到视网膜解剖上的复位，更要关注术后患者的视功能恢复及视觉质量。本研究的目的是探讨视网膜脱离巩膜扣带术后持续性视网膜下积液的发生率、持续时间、相关因素及对视力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入了2019 年1 月至2021 年2 月在安徽医科大学第一附属医院眼科因原发性孔源性视网膜脱离行巩膜扣带术（scleral buckling,SB）的44 名患者的44 只眼睛。患者的基本信息，包括年龄、性别等，从每位患者的医疗记录中提取。所有患者在术前及术后1、2、3、6、12 个月随访期间进行了全面的眼科检查，包括最佳矫正视力、裂隙灯生物显微镜、非接触眼压计测量眼压、光学相干断层扫描。视网膜脱离的持续时间定义为从出现视网膜脱离症状到手术之间的时间，由患者的病史进行估计。高度近视（high myopia,HM）定义为屈光度超过-6.00 D 或者眼轴长度超过26.5 mm 的一种屈光不正。所有患者知情同意，并遵循赫尔辛基宣言的原则。研究方案经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

纳入标准：①采用单次巩膜扣带术成功复位的原发性孔源性视网膜脱离患者；②术后至少12个月的随访检查。排除标准：①有玻璃体切除术或巩膜扣带术手术病史；②外伤史；③手术未成功复位后再次手术；④既往存在黄斑病变，如黄斑水肿、黄斑前膜、黄斑裂孔及老年性黄斑变性；⑤随访期间行其他眼部手术；⑥不能接受OCT 及最佳矫正视力检查；⑦糖尿病或高血压等全身性疾病患者；⑧缺失完整临床资料患者及失访失联患者。

1.2 仪器与设备

常规使用黄斑SD-OCT（德国Zeiss 公司生产），通过OCT 图像观察有无SRF 并且通过OCT软件提供的数字卡尺测量并收集以下数据：视网膜中央凹厚度、水平及垂直光感受器内节段破坏累计长度。本研究中视网膜水平及垂直光感受器内节段破坏长度定义为以中央凹为中心500 μm 内OCT 水平及垂直测量下内节段断裂的长度，若断裂长度＞1 000 μm，则记录为1 000 μm。

1.3 手术方式

所有患者均予以巩膜扣带术治疗，手术操作均由安徽医科大学第一附属医院同一位经验丰富的玻璃体视网膜手术医师完成，严格按照手术规范要求执行。在本研究中，采用冷凝加外垫压22例，冷凝加外垫压加放液14 例，冷凝加外垫压加环扎加放液4 例，冷凝加外垫压加眼内注气3 例，冷凝加环扎加放液1 例。术中根据裂孔的情况选择所用的硅胶片的大小和放置的方向，冷凝时通过间接检眼镜观察眼底冷凝点变白即停止冷凝，用注射器针头行巩膜穿刺法进行视网膜下放液，眼内注气均为消毒空气，注入量一般以指测眼压到T+1 为准。

1.4 统计学方法

将Snellen 视力转换为LogMAR 视力统计分析，所有数据采用SPSS 25.0 软件，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，多组间比较差异采用单因素方差分析；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前相关因素

44 例原发性孔源性视网膜脱离患者，44 只眼被纳入本研究，所有患者均成功行巩膜扣带术使视网膜复位。其中男23 例（52.27%），女21 例（47.73%），年龄15～62 岁。将44 例患者按术后2周有无SRF 分为有SRF 组28 例，无SRF 组16例；按术前视网膜脱离是否累及黄斑分为累及黄斑组33 例，未累及黄斑组11 例。表1 记录了44例RRD 患者一般资料，发现有无积液在性别、病程及是否高度近视之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。而在年龄方面，SRF 组平均年龄较无SRF 组平均年龄更低（28.92±12.43vs.47.68±12.19,P=0.001）。此外，累及黄斑组较未累及黄斑组的患者SRF 的发生率更高（85.71%vs.56.25%,P=0.032）。

表1 44 例RRD 患者一般资料

2.2 积液发生率及吸收时间

在术后2 周时，28 例（63.64%）患者有SRF，在术后1、2、3、6、12 个月时，通过OCT 扫描分别显示25 例（56.82%）、22 例（50.00%）、13 例（29.55%）、10 例（22.73%）、5 例（11.36%）的患者仍有SRF（见图1）。在12 个月的随访结束时，28 例PSF 患者中有23 例患者的PSF 被完全吸收，平均吸收时间为（4.81±4.12）个月。

图1 SRF 发生率随时间变化关系图

2.3 积液与视力关系

在28 例SRF 组的患者中，术后1 个月的平均视力较术后12 个月的平均视力低（0.77±0.54vs.0.45±0.28,t=3.375,P=0.002）。将33 例累及黄斑组的患者按积液的吸收时间分为无积液组、3 月组、12 月组及未吸收组，3 月组定义为PSF 吸收时间≤3 个月，12 月组定义为PSF 吸收时间＞3 个月且≤12 个月。积液与视力的关系，见表2。术后1 个月时，无积液组和未吸收组视力比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；3 月组与未吸收组视力比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12 个月时各组的视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 积液与视力的关系（）

表2 积液与视力的关系（）

注：1）与无积液组比较，P＜0.05；2）与3 月组比较，P＜0.05。

2.4 积液的有无与光感受器及中央凹厚度关系

通过OCT 测量有SRF 组及无SRF 组术后12个月时视网膜中央凹厚度、直径为1 mm 的水平及垂直光感受器内节段累计破坏长度，发现有无积液在视网膜中央凹厚度、光感受器内节段累计破坏长度之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 积液的有无与光感受器及中央凹厚度关系（术后12 个月时）（）

表3 积液的有无与光感受器及中央凹厚度关系（术后12 个月时）（）

3 讨论

本研究表明，63.64%的患者术后2 周时，在OCT 的随访中发现SRF。以往许多文献也报道了SRF 的发生率，例如KIM 等［3］在SB 术后一个月的随访中发现55.6% 的患者出现SRF，RICKER等［5］在术后一个月时发现94% 的患者出现SRF，而CHANTARASORN 等［6］在SB 术后6 周时发现22%的患者出现SRF。这种差异一方面可能来源于选择患者时纳入及排除的标准不同，如患者的年龄、术前视网膜脱离是否累及黄斑、视网膜脱离持续的时间等，KIM 的研究中只纳入了最近发病的视网膜脱离的患者，而视网膜脱离的持续时间被证实与PSF 的发生率相关。另一方面术中的操作也是一个重要因素，不同的研究术者不同，手术方式也不同，CHANTARASORN 等的研究中所有接受巩膜扣带术的眼睛均进行了术中视网膜下液的外引流，而RICKER 等的研究中，所有的患者术中均进行了环扎，并且巩膜环扎已被证实可以减少脉络膜血流。此外，患者的依从性、术后体位的不同及患者病史，包括类固醇使用史及激光史等，均对PSF 的发生率有影响。

本研究将年龄分为三组，发现出现SRF 的患者比未出现SRF 的患者年龄更小，然而年轻的患者有着更为健康的RPE 细胞，但是却比年龄大的患者发生率更高。以往的研究也有报道过年龄与SRF 的相关性，对于年轻患者SRF 的高发生率的具体机制尚不清楚，FU 等［9］认为年龄小与PSF 显著相关，可能因为年轻人玻璃体液化程度低，从而玻璃体凝胶的支持使视网膜脱离的发展速度更慢，导致患者从发病到出现自觉症状就诊进行手术治疗的时间较长，而长时间的视网膜脱离使得积液的蛋白含量较高、液体的胶体渗透压较高，从而更难以吸收。术前视网膜脱离是否累及黄斑与SRF 显著相关，这一结果与RICKER 等［5］的研究结果相一致，然而以往的研究都将重点放在视网膜脱离累及黄斑的病例中，并未分析脱离累及黄斑与SRF 的关系，之所以考虑术前视网膜脱离累及黄斑的患者更容易发生SRF 是因为部分液体可能通过裂孔转移至中央凹附近的区域，更容易被OCT 观察到。

影响SB 术后视力恢复的因素有很多，包括术前视力、视网膜脱离情况（脱离范围、脱离时间、裂孔位置等）、光感受器内节段破坏长度、视网膜中央凹厚度及SRF 等。通过随访，比较了28 例SRF 组的患者，发现术后1 个月的平均视力较术后12 个月的平均视力低，这并不难解释，因为术后一个月时更多的患者还存在PSF，部分患者因PSF 而出现光感受器破裂，但是在PSF 吸收后部分患者出现光感受器复现。而光感受器对视力的影响主要是因为，PSF 的存在导致光感受器与视网膜色素上皮（RPE）的分离增加，光感受器不能从RPE 获得足够的氧及其他营养物质，最终使得视力下降。而在BABA 等［10］的研究中，认为PSF 在术后至少6 个月的时间内对视力恢复没有影响。BABA 的研究中比较了有SRF 组和无SRF 组分别在术前、1、3、6 个月时的视力，发现差异均无统计学意义，并且术后2 周时有SRF 组的视力优于无积液组。这一结果并没有考虑患者术前基础视力的影响，可能存在有SRF 组术前基础视力优于无SRF 组的情况。而本研究中，比较了同一患者不同时间节点的视力情况，术前及术中的因素影响较小。另一方面，BABA 的研究中只纳入了15例患者，其中9 例存在积液，样本量较小。

本研究在一定程度上会受到术前视力较差和黄斑是否受累的影响，所以单独分析了33 例术前视网膜脱离累及黄斑的患者，根据SRF 的吸收时间分类，发现1 个月时无积液组患者的最佳矫正视力（BCVA）好于未吸收组的患者，3 月组患者的BCVA 好于未吸收组的患者，而各组之间最终的BCVA 比较，差异无统计学意义，这一结果提示PSF 可能只影响患者术后短时间内的视力恢复。在以往的文献中，关于PSF 对视力的影响也存在一些争议。KIM 等［3］的研究中比较了16 例玻璃体切除术（PPV）术后和45 例SB 情况，认为黄斑下积液（SMF）是比手术更重要的预后因素，SMF延迟了视力的恢复，但不影响最终视力。GHARBIYA 等［11］的研究结果表明累及黄斑和出现PSF 的患者视力恢复延迟有关，而最终视力无影响。这些结果在笔者的研究中得到证实。而在WOLFENSBERGER 等［12］的研究中发现，尽管随着时间推移，视力随着中央凹积液的吸收而增加，但在12 个月的随访结束时，中央凹仍有积液的患者最终BCVA 有恶化的趋势。这一结论并不能认为与本研究结果相悖，WOLFENSBERGER 等主要观察了中央凹积液的情况，而本研究中观察的是视网膜下积液的情况，即使中央凹以外的地方存在积液，也定义为未吸收完全。

此外还发现，在术后12 个月时，PSF 有无和视网膜中央凹厚度、水平及垂直光感受器内节段累计破坏长度之间差异均无统计学意义。

本研究具有一定的局限性。首先，这是一项前瞻性队列研究，患者的人数较少，而且患者的术中情况也没有详细分类，患者术中是行环扎术还是外垫压以及术中是否放液均对PSF 的发生率及吸收时间均有影响。第二，病程均有患者记忆决定的，这可能存在误差。第三，患者后期的随访间隔时间过长，因此笔者无法知道PSF 吸收的准确时间。因为目前没有文献报道过效果明显及确定的治疗方式，而且之前的研究也表明了PSF可以自行吸收并且对最终BCVA 影响较小，所以认为干预治疗的风险大于视力微小提高的收益，没有尝试去治疗PSF。

总之，这项前瞻性研究显示，原发性孔源性视网膜脱离患者巩膜扣带术后2 周时，63.64%的患者有SRF。此外，年龄较轻和术前视网膜脱离累及黄斑的患者更容易发生PSF。PSF 影响患者术后短时间内的视力恢复，对于最终BCVA 无明显影响。