髌上入路胫骨髓内钉内固定对胫骨中下段骨折患者术后疼痛视觉模拟评分量表评分及膝关节功能的影响

张海瑞，孙亚广，曹利超

（1.通许第一医院 骨科，河南 开封 475000；2.开封市中心医院 骨科二病区，河南 开封 475000）

胫骨对下肢负重具有支撑作用，因此治疗胫骨中下段骨折时要求恢复胫骨解剖结构，并获得稳定的固定效果。髓内钉内固定效果良好，操作简单、取出方便，可避免临近关节僵硬，允许患者早期下床活动，成为胫骨中下段骨折常用的内固定策略，但因术中膝关节组织内损伤、髌骨软化、膝关节屈曲扩髓等，术后存在慢性膝关节前方疼痛、成角畸形等问题［1-2］。为降低或避免慢性膝关节前方疼痛、成角畸形的发生，有学者提出了髌上入路和髌下入路两种途径［3-4］，但目前关于两种入路方法的临床应用价值尚存在一定争议，基于此本研究回顾性探讨髌上和髌下入路胫骨髓内钉内固定的应用效果，为临床提供客观支持，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017 年7 月至2019 年10 月通许第一医院收治的88 例胫骨中下段骨折患者，其中44 例髌上入路患者为髌上组，44 例髌下入路患者为髌下组。髌上组男28 例，女16 例；年龄18～67岁，平均（38.59±10.03）岁；受伤原因：车祸24例，摔伤10 例，砸伤8 例，其他2 例；受伤至手术时间3～7 d，平均（4.85±0.91）d；骨折侧：左侧25 例，右侧19 例；AO 分型：A 型22 例，B 型17 例，C 型5 例。髌下组男32 例，女12 例；年龄19～68 岁，平均（40.03±10.11）岁；受伤原因：车祸26 例，摔伤12 例，砸伤5 例，其他1 例；受伤至手术时间3～7 d，平均（4.96±0.95）d；骨折侧：左侧20 例，右侧24 例；AO 分型：A 型24 例，B 型16 例，C 型4 例。两组骨折侧、AO分型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入、排除标准

①纳入标准：采用髌上与髌下入路胫骨中下段骨折患者；临床资料完整；新鲜骨折患者；均使用髓内钉；单侧骨折患者。②排除标准：伴有下肢深静脉血栓者；病理性骨折；受伤前存在下肢功能障碍者；术前存在下肢血管神经损伤者；髌下、髌骨软组织损伤的胫骨骨折；陈旧性骨折不愈合或畸形愈合者；开放性骨折术前伤口感染者。

1.3 方法

1.3.1 术前处理 两组术前均完善骨折端X 线正侧位检查，明确骨折分型，并与健侧比较选取合适的粗细、长度合适的髓内钉，并完善心电图、凝血4 项等常规检查。

1.3.2 髌上组 采用髌上入路。术前给予跟骨牵引，待肿胀消退后进行手术。全麻，平卧位，大腿根部上气囊止血带。患肢小腿下方铺垫长方形海绵，使膝关节处于半伸直位。铺巾消毒，髌骨上极正中做切口，形状为纵形，长度3 cm，锐性分离进入关节腔内，套筒保护髌韧带，进针前先复位骨折，必要时辅助使用阻挡钉等工具，保证骨折解剖复位。沿胫骨长轴置入导针至髓腔，正侧位透视确定进针点，正位时在胫骨髁间嵴外侧嵴的内侧，侧位时紧邻关节面前方，透视下保证导针经骨折端接近胫骨远端踝关节面，扩髓，置入带锁髓内钉（英国施乐辉公司生产），并分别置入锁钉2 枚于骨折远端和近端。充分冲洗伤口，确保无骨碎屑残留，逐层闭合切口。

1.3.3 髌下组 采用髌下入路。术前给予跟骨牵引，待肿胀消退后进行手术。全麻，平卧位，大腿根部上气囊止血带。患肢屈膝100°～130°，屈髋70°～80°，经髌正中或髌旁做纵形3 cm 左右切口，胫骨平台前侧斜坡显露后，复位骨折，扩髓，置入长导针、髓内钉、锁钉，锁钉近端锁钉，尾帽拧入，逐层关闭切口。

1.3.4 术后处理 两组术后给予抗生素，辅助给予抗血栓、消肿等对症治疗，第2 d 开始，引导患者对患肢肌肉进行等长、等动力、等张功能锻炼，并循序渐进进行主动和被动屈伸功能锻炼，4 周后扶拐部分负重，8～12 周后逐渐过渡至完全负重，定期复查。

1.4 观察指标

①术中出血量、透视时间、手术和住院时间、骨折愈合时间，骨折愈合定义为患肢无压痛，X线片显示有连续性骨痂通过骨折线。②术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月患肢疼痛视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale,VAS）［5］评 分。③术后12 个月的功能优良率［6］，评定项目见表1，优良率=（优+良）/总例数×100%。④并发症发生情况。

表1 胫骨骨疗效Johner-Wuchs 评分表

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间行独立样本t检验，组内行配对t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较

髌上组透视次数较髌下组少，手术时间、住院时间较髌下组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量、骨折愈合时间相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术相关情况比较（n=44,）

表2 两组手术相关情况比较（n=44,）

2.2 两组患者疼痛VAS 评分比较

髌上组术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月疼痛VAS 评分均较髌下组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组疼痛VAS 评分比较（n=44,,分）

表3 两组疼痛VAS 评分比较（n=44,,分）

2.3 两组患者功能优良率比较

髌上组优29 例，良13 例，中1 例，差1 例；髌下组优25 例，良15 例，中2 例，差2 例。髌上组优良率为95.45%（42/44），与髌下组的90.91%（40/44）比较，差异无统计学意义（χ2=0.179,P=0.672）。

2.4 两组患者并发症发生情况

髌上组和髌下组均无患肢短缩、切口感染等并发症发生。

3 讨论

髌上和髌下入路胫骨髓内钉内固定是胫骨中下段骨折常用的治疗方案。本研究显示，两组膝关节功能优良率相似，髌上组透视次数较髌下组少，手术时间、住院时间较髌下组短，与既往报道［7］一致，提示与髌下入路胫骨髓内钉内固定相比，髌上入路胫骨髓内钉内固定能减少辐射暴露，缩短手术时间，促进术后恢复。髌下入路时，置入髓内钉过程需高度屈膝，术中复位难度增加，需多次透视确定复位效果与进针点、导针靶位置，且易出现骨折端向前、向内成角，导致手术时间延长。而髌上入路髓内钉是在半伸直体位下置入的，可消除骨折端的纵向剪切应力，不易形成矢状位、前后成角，便于术中解剖复位操作，缩短操作时间，且半伸直位下，术中透视方便，能快速确认复位效果和进针点、导针靶位置，减少辐射伤害。

胫骨骨折术后膝前疼痛可通过影响康复性功能锻炼，延迟骨折愈合时间，并影响膝关节功能。本研究显示，髌上组术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月疼痛VAS 评分均较髌下组低，提示髌上组在改善术后患肢膝关节疼痛方面具有优势。膝前疼痛发生原因包括术中损伤关节软骨、半月板、髌腱、髌下脂肪垫等；入钉时损伤隐神经髌下支；髓内钉尾在胫骨近端残留偏长等有关［8］。本研究两组均无隐神经髌下支损伤、髓内钉尾过长发生，可排除以上两因素对膝前疼痛的影响，故考虑与术中损伤相关组织有关。其中髌下入路术中膝关节屈曲明显，髌韧带及股四头肌处于紧张状态，使韧带及肌肉损伤风险提高，可能导致术后膝前疼痛，所以髌下入路术中应充分保护紧绷的髌韧带及股四头肌。髌上入路不破坏髌下韧带，能保护骨折周围软组织，避免因组织损伤而引起膝前疼痛。廖祖雄等［9］报道，髌上入路术后膝关节疼痛率明显低于髌下入路，本研究观点与之相似。同时髌下入路是在悬空或斜面上完成复位，一般需4 人互相协作，维持骨折端稳定等，才能完成手术，而髌上入路维持骨折端稳定方面具有优势，2～3 人即可完成，节约人力。

另结合长期临床工作经验：①髌上入路术前应检查患肢髌骨活动度，若较差则可能会增加操作难度，需延长髌上入路切口或采取髌下入路途径；②术中选用的髓内钉应长度、粗细合适，过长时可因钉尾突出引起疼痛，较短时可选加长尾帽，胫骨髓内钉与髓腔的直径比值在0.8～0.99 易于骨折愈合；③髌上入路操作在关节内，应仔细认真，避免对股骨滑车软骨面和髌骨造成损伤，且由于髌上入路进针位置确定后不易调整，所以在进针之前应准确判断进针位置，避免多次钻孔，术中使用阻挡钉，使髓内钉按原规划进入，保持阻挡钉位于骨折线与髓内钉夹角的锐角侧，可增加髓内钉放置准确性，减少投照时间和投照次数；④操作完成后应重视关节腔内骨碎片和积血的冲洗、清理，术后宜早期开始股四头肌肌力训练，以减少血栓事件的发生，保证功能的快速恢复。

综上所述，胫骨髓内钉内固定时自髌上入路治疗胫骨中下段骨折，能减少辐射暴露，缩短手术时间，改善术后疼痛程度，利于患者术后恢复。