单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗原发性自发性气胸的疗效及对肺功能和氧化应激反应的影响

张印

（河南省南阳市第二人民医院，河南 南阳 473000）

原发性自发性气胸是临床常见的一种特发性胸外科疾病，好发于男性青年群体，发病时会导致患者出现强烈的不适症状，以呼吸困难、胸痛等为主要表现，需及时给予安全有效的处理措施，防止病情加重［1］。临床主要采用外科手术联合胸腔抽气或闭式胸腔引流治疗原发性自发性气胸，可达到缓解患者临床症状的效果［2］。三孔法胸腔镜肺大疱切除术具有切口小、恢复快、创伤小等特点，广泛受到医生及患者的青睐［3］。近年来，随着微创技术的不断发展，临床学者对三孔法胸腔镜下手术技术不断改良创新，出现了创伤更小的单孔法。经实践表明，肺部疾病采用单孔胸腔镜手术治疗，在保证疗效的同时更具微创优势［4］。但目前临床对单孔法胸腔镜肺大疱切除术用于原发性自发性气胸的相关研究报道不多。本研究通过对比三孔及单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗原发性自发性气胸的临床疗效，探讨单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗原发性自发性气胸的疗效及对肺功能和氧化应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年3 月河南省南阳市第二人民医院收治的原发性自发性气胸的患者80 例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各40 例。其中对照组男33 例，女7 例；平均年龄（33.67±4.55）岁；单侧病灶18 例，双侧病灶22 例。观察组男32 例，女8 例；平均年龄（33.24±4.24）岁；单侧病灶19 例，双侧病灶21 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①根据患者的临床症状，经影像学及病理检查确诊为原发性自发性气胸；②患者及家属对本研究内容充分了解，并自愿参与；③无手术禁忌证者。

排除标准：①合并有严重凝血功能障碍者；②对手术不耐受者；③胸腔内存在明显粘连者；④无严重肝肾功能障碍；⑤以往有开胸手术史者。

1.2 方法

对照组采用传统的三孔胸腔镜肺大疱切除术。患者入组后进行常规检查后进行三孔胸腔镜肺大疱切除术治疗，实施气管插管全麻、折刀侧卧位，于第4 肋间行2 cm 的切口作为主操作孔；于第6肋间行2 cm 的切口作为辅助操作孔；所有手术切口之间呈现三角形分布；于腋中线第8 肋间行1.50 cm 的切口作为观察孔，同时置入0.50 cm 30°胸腔镜由探查胸腔组织，顺序为由肺尖到肺底、再从后纵膈至隔面、前纵膈，重点探查肺尖、叶间裂、肺缘等部位，若发现粘连，首先以电凝钩分离粘连，探查肺大疱，确定位置后，以双关节卵圆钳固定并提起肺大疱，采用腔镜下切割缝合器在大泡基底部正常肺组织肺大疱切除，结合患者具体情况，若有必要切缘可应用4～0 prolene 线间断缝针进行加固，若为单独或多个成团的肺大疱，充分游离肺大疱壁及肺组织后切除，若未发现明显肺大疱，则胸腔注水，待膨肺后肺表面漏气处即为病变组织，予以充分切除，再注水膨肺，若未见漏气，充分止血，留置胸腔引流管，固定胸膜并逐层缝合，采用温生理盐水对胸腔进行清洗，确认膨肺后无漏气，关胸，置引流管。

观察组行单孔胸腔镜肺大疱切除术。患者入组后同对照组进行常规检查、麻醉方式、体位选择，并给予单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗，于腋前与腋中线之间第6 肋间做2 cm 的切口作为操作口，于腋前线第4 肋间行1.50 cm 的切口作为观察孔，同时置入0.50 cm 30°胸腔镜探查胸腔组织，同对照组观察方式观察胸腔情况，术中同对照组肺大疱切除术一致，术后常规留置胸腔引流管。

两组患者手术均由同一医生操作，术后24 h内引流量＜100 mL，影像学检查显示肺复张良好且无漏气，拔除引流管。

1.3 观察资料

1.3.1 手术相关指标 详细记录两组患者手术时间、术中出血量、拔管时间、术后引流量、疼痛度、住院时间。其中疼痛度采用简式疼痛问卷表（MPQ）通过疼痛感觉及疼痛情感两个方面进行评定，共15 个条目，满分45 分，分值越高，疼痛度越高［5］。

1.3.2 氧化应激反应 分别在术前、及术后1 d、3 d 采集患者晨起空腹肘静脉血5 mL，置入离心管中，调整转速为4 000 r/min，离心10 min，抽取1.50 mL 上层血清，置于-80℃冻存待检，采用黄嘌呤氧化酶法测定两组血清超氧化物歧化酶（SOD）水平；采用硫代硫酸巴比妥法测定血清丙二醛（MDA）水平。所欲试剂盒均由默克生物科技有限公司提供。

1.3.3 肺功能指标变化 分别在术前及出院时采用FGC-A+肺功能检测仪，检测两组患者1 s 用力呼气容积（FEV1）、肺活量（FVC）、最大呼气峰流速（PEF），并计算FEV1 占FVC 比例：（FEV1/FVC）×100%。仪器由湖南科悦医疗器械有限公司提供。

1.3.4 并发症发生率 详细记录两组患者术后发生切口感染、肺不张、胸腔感染、肺漏气的例数，计算并发症发生率。

1.4 统计学方法

将本次研究收集的数据输入至SPSS 25.0 统计学软件中进行分析处理。计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

观察组术后拔管时间、住院时间均短于对照组，术中出血量及术后引流量均少于对照组，术后疼痛度小于对照组，手术用时较对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（n=40,）

表1 两组患者手术相关指标比较（n=40,）

2.2 两组患者氧化应激反应指标比较

术后1 d，两组患者血清中SOD、MDA 水平均较术前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 d，两组患者血清中SOD、MDA 水平较术后1 d 明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1 d 及3 d，血清中SOD、MDA 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者氧化应激反应指标比较（n=40,）

表2 两组患者氧化应激反应指标比较（n=40,）

注：1）与术前比较，P＜0.05；2）与术后1 d 比较，P＜0.05。

2.3 两组患者肺功能指标变化比较

术前两组患者肺功能指标FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC 参数水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院后，两组患者肺功能指标FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC 参数水平均升高，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组肺功能指标FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC 参数水平与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者肺功能指标变化比较（n=40,）

表3 两组患者肺功能指标变化比较（n=40,）

注：†与术前比较，P＜0.05。

2.4 两组患者并发症发生率比较

两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=1.409,P=0.235）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较 ［n=40,n(%)］

3 讨论

原发性自发性气胸是因胸膜下肺大疱自发性破裂造成空气进入胸膜腔，导致患者发生呼吸困难、胸痛等临床症状，病情急促，严重威胁患者的生命健康。外科手术为本病的主要治疗手段，三孔胸腔镜肺大疱切除术属于微创手术，较传统开胸手术有切口小、恢复快的特点，在临床广泛应用，并且已经成为临床治疗肺大疱的“金标准”［6～7］。但研究发现，三孔胸腔镜手术的辅助操作孔位于腋后线，作用部位为胸壁肌肉层较多，周围交错多根肋间神经，可导致患者术后疼痛度增加，影响预后，降低综合治疗效果［8］。而单孔法即是在三孔法的基础上优化改进后的手术方式，将操作孔、辅助操作孔、观察孔三合一，仅利用单孔完成肺大疱的切除，进一步减轻手术创伤，同时降低术中对肋间神经、血管的损伤，促进患者康复［9］。亦有部分学者认为，单孔胸腔镜手术具有一定的局限性，由于采用单个操作孔，极易导致术中出现操作器械碰撞，导致器械移动和角度张开大小受限，造成手术难度增加［10］。

本研究结果显示，观察组术后拔管时间、住院时间均短于对照组，术中出血量及术后引流量少于对照组，术后疼痛度小于对照组，但观察组手术用时较长于对照组，而且经过术后对两组患者发生切口感染、肺不张、胸腔感染、肺漏气的例数及FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC 参数水平检测发现，两组并发症发生率及对肺功能的影响均无明显差异，说明单孔法胸腔镜手术治疗自发性气胸的手术创伤更小，疼痛程度轻，且单孔操作并不会增加并发症的发生风险，患者可更快康复。分析原因：三孔胸腔镜手术中后肋间隙较狭窄，于第6 肋间作为辅助操作孔，极易因角度及空间限制，对肋间神经及血管造成损伤，增加术后疼痛度，且在术中开设三个切口，增加出血量及手术损伤程度；而单孔胸腔镜手术仅开设单口进行术前观察、术中操作，操作部位选择腋前线第4肋间，胸壁肌肉层次少、肋间隙较宽，不仅减少切口数量，并能显著降低对胸壁组织的破坏及肋间神经、血管的损伤，促进术后恢复，安全性好，而手术用时较长可能因为单孔操作局限导致操作难度增加，进而延长了手术时间。

SOD、MDA 是临床常用观察应激反应指标。其中SOD 为抗氧化酶，可有效清除极易自由基；MDA 是过氧化反应的产物，具有直观反应体内氧自由基含量、活性等作用。本研究中，术后1 d 及3 d，两组患者血清中SOD、MDA 水平先升高后降低，术后1 d，两组患者的SOD、MDA 水平均达到最高，术后3 d，两组患者的SOD、MDA 水平较对照组降低，但术后各个时间段观察组患者血清中SOD、MDA 水平均低于对照组，提示单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗，对患者造成的氧化应激反应更轻。这可能与单孔胸腔镜手术切口少，术中对机体组织破坏小，对肋间神经、血管损伤轻等因素有关。但需要注意的是，单孔胸腔镜手术时其术前观察、术中操作均在同以孔内完成，要求操作者应熟练掌握腔镜器械的使用手法，在切口处留下保护套，张开一定角度，保证术中镜头进出切口时清晰，同时防止其影响器械进出。

综上所述，单孔胸腔镜手术应用于原发性自发性气胸患者，可有效降低手术创伤与疼痛程度，减轻氧化应激反应，且不增加术后并发症发生率，促进患者康复。