Nd：YAG激光治疗支气管包裹嵌顿10年异物1例

刘前 杜庆迪 刘发明 尹金植

气管支气管异物嵌顿常发生于儿童，在成人中出现相对较少。吸入异物的种类，多与不同地区饮食、习惯、年龄等有关，最常见的吸入异物是食物。大多数患者会出现咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等急性呼吸道症状，部分成年人患者呼吸道症状轻微，临床起病隐匿，因此会导致治疗延误。当异物嵌顿于呼吸道时，支气管镜是异物取出的首选手段。气管内嵌顿异物时间过长，周围多有肉芽组织增生，连接牢固，不易取出，一般首先考虑手术治疗。随着Nd：YAG激光广泛应用于临床，在治疗支气管包裹嵌顿性异物方面起到了巨大作用。

临床资料

患者，男性，50岁，因“明确支气管异物及治疗”于2020年10月29日就诊于本院支气管镜门诊。患者自述10年前“鸡骨头”呛入气管，曾行支气管镜治疗，异物钳未能取出，间断咳嗽、咳痰10年，半月前出现咳嗽、咳痰加重，就诊于当地医院消炎治疗后，上诉症状未见明显改善。自带我院胸部CT(2020年10月13日)，检查提示左主支气管及左肺上叶支气管管壁增厚，腔内见条形高密度影，考虑异物，异物与胸主动脉分界不清，左肺上叶阻塞性肺炎，左肺上叶肺大疱，待除外肺脓肿形成(图1 A～D)。患者血常规、凝血常规、心电图均无明显异常。

支气管镜介入治疗术前常规咽部含麻药，应用国产 Nd∶YAG 激光机, 波长1 064 nm,日本产Olympus BF-1T260型电子支气管镜。支气管镜术中行心电监护、持续中流量吸氧，支气管镜经口腔插入气管，依据患者胸部CT检查结果直接进入患者可疑病变侧，镜下见一骨性分叉异物嵌顿于左主支气管及左肺上叶之间，异物下支插入左主支气管管壁，异物周围肉芽组织包裹紧密，左肺上叶开口堵塞，支气管镜无法通过，远端管腔情况不明(图2 A、B)。置入异物钳，钳夹住异物后尝试拔出，但因异物嵌顿时间过长，与周围组织连接牢固，患者频繁剧烈咳嗽，伴血氧下降，考虑到异物下支插入左主支气管管壁内，与胸主动脉血管距离较近，分界不清，为避免损伤周围血管导致大出血，建议行胸部增强CT检查后，制定下一步治疗方案。患者于2020年10月30日，携带胸部增强CT(图1 E、F)再次就诊于我院支气管镜门诊，增强CT显示分叉异物下支距离胸主动脉较近，告知患者及家属相关风险。镜下给予利多卡因局部充分麻醉，应用Nd：YAG激光分离异物与周围肉芽组织，对肉芽组织进行灼烧、汽化，分离出异物(图2 C)，激光将异物切割成2块，异物钳钳夹左主支气管下段异物，利用镜子杠杆作用，向上向外牵拉异物，将下段异物取出，未见多量出血，可见黏膜充血肿胀，左肺上叶仍见部分异物嵌顿，因患者配合欠佳，无法一次性取出，建议患者下一次继续治疗。患者后续经3次镜下激光切割左肺上叶嵌顿异物，异物钳多次钳取，最后将异物“鸡骨头”取出，并应用Nd：YAG激光处理周围肉芽组织，重塑左肺上叶开口，最终左肺上叶管腔通畅(图2 D～F)。2021年3月13日电话随访患者，咳嗽、咳痰症状明显减轻，无胸闷、气短等症状，未进一步就诊。

图1 A～D：2020年10月13日胸部平扫CT示左主支气管及左肺上叶支气管腔内见条形高密度影。E、F：2020年10月30日胸部增强CT示左主支气管腔内分叉异物下支紧邻胸主动脉，周围小血管分支走行

图2 A、B：治疗前镜下表现。C：Nd：YAG激光分割异物。D～F：取出左肺上叶异物(鸡骨头)，管腔通畅

讨 论

气管支气管异物嵌顿患者由于缺乏准确的病史和症状，常导致误诊误治[1]。当患者反复发生同一部位肺部感染时，应注意异物、肿瘤等引起气道狭窄的可能[2]，相应的影像学检查十分必要，图爽等[3]对220例支气管异物患者研究表明，螺旋CT支气管异物检出率为100%，胸部X线支气管异物检出率为79.09%，且患者满意度高，值得临床推广。自从动物试验证明支气管镜下可用异物钳取出各种异物后，支气管镜越来越多用于临床气管异物的诊断与取出[4]。相较于其他影像学检查，支气管镜检查被认为是诊断气管支气管异物的金标准[5]。

近几年，电子支气管镜下取出异物的手段越来越多，主要取决于异物的种类、大小、形状，主要治疗手段有异物钳、圈套器、球囊导管、异物网篮、冷冻法等[6]。贾卫红等[7]通过meta分析，发现可弯曲气管镜下异物成功取出率达87.84%，局麻下经可弯曲气管镜取出气管支气管异物是安全有效的。1976年Laforet等[8]首先发表了应用CO2激光治疗气道内恶性肿瘤的报告，随后氩离子激光、Nd：YAG激光、钬激光等相继应用于临床呼吸系统疾病的治疗。目前用于支气管镜治疗的激光有CO2激光、Nd：YAG激光、钬激光，由于CO2激光无适当光导纤维耦合，不能用于可弯曲内镜传导，且凝固、止血作用弱，限制了其在临床的应用[9]。相较于其他种类的激光，Nd：YAG激光对组织穿透力深、高效光凝及止血作用强，是目前用于治疗气道病变较多的激光[10]。Nd：YAG激光沿着可弯曲的石英纤维经过支气管镜操作孔到达病变组织，其生物学效应主要是热效应，当激光分子与生物因子相互作用时，可将大部分光能转化为热能而产生细胞水肿与死亡、蛋白凝固、组织脱水等作用，达到清除的目的。Nd：YAG激光临床应用广泛，可用于气管支气管良恶性病变组织消融、气管瘢痕性狭窄再通[11]、气管支气管肉芽肿性病变治疗、止血，还可用于气道结石、支架等的切割。

成人长期气管支气管异物嵌顿，患者因就诊不及时，误诊率较高，当患者反复咳嗽、咳痰、咯血、胸闷，胸部CT表现为气道内高密度影或肺部同一部位反复出现阻塞性肺炎、肺不张时，需警惕气管支气管异物嵌顿，支气管镜检查常作为诊断的金标准。气管支气管包裹嵌顿性异物，尤其是骨性异物，肉芽组织与周围连接牢固，支气管镜下异物钳、圈套器、冷冻等方式取出困难时，可考虑Nd：YAG激光处理肉芽组织暴露异物，若整体取出困难，可将异物切割分段取出。本例患者支气管骨性异物包裹嵌顿10年，曾行支气管镜治疗，应用异物钳未能取出，局麻下应用Nd：YAG激光清理肉芽组织、分割骨性异物，成功将异物分段取出，避免了开胸手术，出血量少，保留了肺功能，门诊局麻下完成，极大地减轻了患者的医疗负担，为临床气管支气管包裹嵌顿性异物的取出提供了治疗手段。