儿童肺黏液表皮样癌1例并文献复习

杨娟 陈星 丁宁

肺黏液表皮样癌(Mucoepidermoid carcinoma，MEC)是一种发生于黏膜下支气管腺的罕见恶性肿瘤。它占支气管内腺瘤的2.5%至7.3%，占原发性肺癌的0.1%至0.2%[1]。与其他肺癌相比，它发生在相对年轻的人群中。MEC的特征通常是腔内生长，低恶性程度和浅表支气管壁浸润[2]。因腔内闭塞引起的气道阻塞和复发性肺炎是常见就诊原因[3]。MEC非常罕见，本文报道1例以咳嗽、咯血为主要症状的儿童肺黏液表皮样癌并复习相关文献，以提高对该病的认识以及胸部CT在该病诊断中的重要性。

病例资料

患儿男，12岁，2月前睡眠中无明显诱因出现咳嗽，伴咯血，鲜红色，量约3～5mL，3天内共咯血3～4次，于当地医院，查血常规未见异常，考虑感染，给予口服头孢类抗生素治疗，3天后患儿咯血减轻，为痰中带血丝，共口服7天，咳嗽、咯血消失。9天前患儿睡眠中再次出现咯血，形式同前，伴胸闷，当地医院就诊后继续口服“头孢、依托红霉素、止咳糖浆”治疗5天，胸闷好转，咳嗽、咯血同前。遂住院给予“酚磺乙胺、氨甲苯酸、美洛西林舒巴坦、头孢曲松、云南白药胶囊”治疗2天，患儿咳嗽减轻，未再出现咯血，为进一步诊治收入我科。既往史、个人史、家族史无特殊。查体未见明显异常。外院辅助检查：血常规+CRP：白细胞 6.6×109/L 、红细胞 5.23×1012/L、血红蛋白 128g/L、血小板 299×109/L、C反应蛋白 17.75 mg/L；血沉 41mm/h；大便常规+隐血、凝血五项、痰涂片(抗酸杆菌、找瘤细胞、霉菌)、乙肝五项+梅毒抗体、肝功血生化、结核菌感染T细胞、肺炎支原体抗体，均未见明显异常。胸部正侧位片示双肺未见明显异常，右肺门影增大。胸部CT示右肺中叶体积缩小、中叶支气管未见显示，符合右肺中叶肺不张CT表现。入院后给予酚磺乙胺、维生素K1预防出血，按照咯血原因进行进一步详细检查：血常规+CRP+SAA:白细胞:8.32×109/L、红细胞:4.76×1012/L、血红蛋白:113g/L、血小板:291×109/L、淋巴细胞百分比:36.8 %、CRP:23.30 mg/L、SAA:18.95 mg/L;降钙素原、凝血五项、血栓弹力图、二便常规、凝血因子、血管炎抗体、抗核抗体谱：未见异常；心脏超声、全身大血管超声未见异常。癌胚抗原、糖类抗原、神经元特异性烯醇化酶、非小细胞肺癌相关抗原、血清胃泌素释放肽前体等未见明显异常。胸部CT+气道重建示右肺中叶支气管阻塞并中叶肺不张(见图1)。行支气管动脉CTA检查未见明显支气管动脉扩张(见图2)。血管外科及介入科会诊建议行支气管动脉造影，术中见支气管动脉增粗，远端可见异常丰富的血管增生及组织浓染，之后以微导管超选该2支支气管动脉，造影后以微球及海绵颗粒栓塞至血流停滞。后完善支气管镜检查：右中叶管口可见肉色异生组织堵塞管口，突出管腔，形状不规则，富有血管(图3)。考虑肿瘤可能性大，因不排除遗传性毛细血管扩张症，为避免大出血未行活检。进一步完善胸部增强CT示右肺中叶支气管阻塞并中叶肺不张、右肺异常走行血管影，不除外血管源性病变所致可能；纵隔增大淋巴结。后于儿外科行手术治疗，术中病理考虑黏液表皮样癌，遂行右肺中叶、下叶切除术治疗。术后病理示右肺中下叶黏液表皮样癌，低级别，肿物切除面积1.3 cm×1cm，肿物位于支气管周围，未侵及脏层胸膜；支气管断端、余肺未查见癌；周围肺组织血管充血伴肺泡腔扩张。免疫组化：TTF-1(-)，CK7(+) , CK5/6(+) , P63(-) , Napsin-A(-),CK(+),Ki-67阳性率约5%。特殊染色PAS(+)(见图4)。术后恢复良好，目前随访中。

图1 胸部CT平扫示右肺中叶支气管阻塞并中叶肺不张 图2 支气管动脉CTA重建示平T6水平胸主动脉前壁见一小动脉发出(BA1)，直径约1.3mm，迂曲走行至右肺门。T7椎体水平胸主动脉左前壁见一小动脉发出(BA2)，直径约1.4mm，迂曲走行至右肺门。 图3 纤维支气管镜下右中叶肿物 图4 术后病理HE染色(×4)

讨 论

MEC在儿童非常罕见，它起源于支气管黏膜的腺体及其导管，主要由黏液细胞、表皮样细胞两种成分构成。根据两种细胞比例的不同及异型性的差别又分为低度恶性和高度恶性，以低度恶性最常见[4]。虽然MET是恶性肿瘤，但通常是惰性的，手术治疗预后良好,5年生存率为95%[5]。极少数以迅速恶化和早期远处转移为恶性特征的高级别肿瘤，预后极差，Pan Zhenyu等报道1例原发性高级别肺黏液表皮样癌发生骨髓转移并短时间死亡的病例[5]。

我们分别以“黏液表皮样癌”“儿童”和“mucoepidermoid carcinoma” “children/child”为检索词，检索中国知网、万方中文数据库、 PubMed自2000年至今关于儿童肺黏液表皮样癌的相关报道。搜寻资料完整的病例，入选中文文献7篇，英文文献35篇，共47例患者，结合本例患儿共48例。年龄2到7岁[6-7],其中男女各24人，主要症状为反复咳嗽、喘息、咯血、发热，症状出现到确诊时间从4天到7年不等，其中2例患儿按支气管哮喘治疗分别2年和7年。病变部位为左主支气管12例，右主、右中间、右中叶、右下叶支气管各5例，主支气管、左上叶支气管各4例，左下叶3例，右上叶2例，隆突和右肺门各1例。胸片和CT扫描显示肺实变和受累肺叶不张，部分CT可见管腔内软组织密度影。42例患儿完成纤维支气管镜检查，其中30例行病理活检，除3例病理仅提示慢性黏膜炎症外，余均诊断明确。1例患儿在治疗过程中因大量肺出血死亡，1例因手术切口边缘阳性，在术后行辅助化疗，1例诊为Ⅲ期肺MEC和纵隔淋巴结转移，先予吉非替尼治疗后再行手术治疗，余45例患儿手术切除后预后良好，随访时间6月到6年不等。

MEC主要发生于大气道，沿气管长轴呈条状生长，一些恶性程度高的肿瘤可能表现为侵袭性生长。临床症状取决于肿瘤大小、肿瘤位置等，包括咳嗽、咯血、喘鸣、发热、胸痛，以及极少数情况下的杵状指[3]。症状的不典型导致本病极易被漏诊、误诊。诊断过程中需要与肺炎、肺不张、哮喘等鉴别[3]。在早期胸部X线和CT较难做出诊断，因此对于在同一区域复发性肺炎、出现大气道刺激或梗阻症状，反复痰中带血或喘息时，应考虑MEC的可能性。纤维支气管镜检查是一种很好的诊断方式，它能够直接显示病变并获得组织以作出明确诊断[3]。Mehmet Kantar等报道一例因支气管扩张行左下肺叶切除术，术后因左肺通气不良行支气管镜检查发现隆突左侧下方息肉样凸起，后经病理证实为MEC,强调支气管镜在肺部手术前检查的重要性[8]。MEC通常被支气管内的正常上皮组织所覆盖，因此采用支气管灌洗或刷拭的方法较难诊断，通常需要用钳子活检[1]。由于肿瘤对放疗和化疗有耐药性，因此对受累的支气管进行肺叶切除术是首选的治疗方法,低级别黏液表皮样癌完全切除后预后良好[5]。有报道采用支气管镜多次介入治疗进行肿瘤根除，取得良好效果[2]。这种方法只适用于肿瘤位于主支气管的患者，对于瘤体位于支气管的远端，或已存在淋巴结转移者，建议手术切除。采用胸腔镜进行微创肿瘤切除亦取得良好疗效[9]。对高级别MEC合并淋巴结转移且EGFR阴性，有采用吉非替尼治疗后再行手术治疗，随访22月未见肿瘤复发[10]。

综上，本文报道了1例以反复咳嗽、咯血为主要症状的患儿，外院误诊为肺炎，最终经病理证实为肺黏液表皮样癌，并行右肺中下叶切除术。儿童肺黏液表皮样癌临床较为罕见,症状缺乏特异性，临床遇到有非典型慢性呼吸道症状的儿童时或呼吸道症状经常规治疗效果不满意时,应注意支气管内肿瘤的可能性。